Perihal : Menarik / mencabut Laporan Polisi

Nomor : Lapdu/ 35 / XII / 2022 Reskrim

Tanggal 31 Desember 2022
Kepada
Yth. Bapak Kapolres Lebak
Di
Rangkasbitung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : Epi Andini
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / tgl lahir : 20 April 1994
Pekerjaan : IRT ( Ibu Rumah Tangga )
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Pasir Kaloncing, RT/RW 001/004, Kaduagung Tengah,
Cibadak, Lebak – Banten

Bersama ini saya mengajukan permohonan pencabutan / menarik kembali laporan Polisi
Nomor : Lapdu / 35 / XII / 2022 / Reskrim tanggal 31 Desember 2022, yang telah saya laporkan
ke Polres Lebak, dalam perkara tindak pidana Penganiaiaan terhadap diri saya.
Atas permohonan yang saya ajukan, dengan ini secara selaku pihak korban mencabut
/menarik kembali Laporan Polisi yang telah saya laporkan ke Polres Lebak, dan saya sudah
memaafkan terhadap kekerasaan yang saya alami, maka saya anggap perkaranya sudah tuntas
dan saya berjanji tidak akan melanjutkan perkara ini sampai ke sidang pengadilan.
Demikian surat permohonan pencabutan / menarik laporan polisi ini saya buat dalam
keadaan sehat jasmani dan rokhani tanpa ada tekanan dari pihak lain, atas terkabulnya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Rangkasbitung, 17 Januari 2023

Pelapor

Epi Andini