FORM MIGRASI PESERTA

untuk baris pertama silahkan di isi data Pekerja, kemudian kolom selanjutnya di isi data kelua

TANGGAL Efektif
No No. BPJS JENIS MUTASI No KK
Mutasi

1 2 3 4 5
1 0001538981087 TAMBAH KELUARGA (ANAK) 3573012611200014
0001538981087 TAMBAH KELUARGA (ANAK) 3573012611200014
nya di isi data keluarga yang mau di tambahkan/ di joinkan

HUBKEL Tgl Lahir

1=P
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T
6 7 8 9
3573012205890002 SLAMET HARIADI 1 MALANG
3573012205890002 KHENJIRO SHAKA HARINDA 2 MALANG
Tgl Lahir Jenis Ke1amin Status Kawin

1=Pria 1=B, 2=K,

dd/mm/yyyy
2=Wanita 3=C

10 11 12
22-May-89 1 2
23-Jul-21 1 2
 Kode
Alamat Tempat Tinggal
Faskes Tk.I

13 21
JL. SIMPANG SULFAT UTARA 27 PANDANWANGI MALANG 254669
JL. SIMPANG SULFAT UTARA 27 PANDANWANGI MALANG 254669
 Kode
Faskes Nomor Telepon
Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi
Dokter Peserta
Gigi

22 23 24 25
Dr. Kurnia Widyaningrum, MMRS 085100033587
Dr. Kurnia Widyaningrum, MMRS
 Status Kelas Rawat

1=Tetap,
Email NPP Jabatan 2=Kontrak 1=Kelas I
3=Paruh waktu 2=Kelas II
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun
26 27 28 29 30
hariadi22@gmail.com 38692
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.

No. NPWP
(Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
No. Polis
2=WNA Asuransi

31 32 33 34 35 36
 JENIS
No NAMA LAYANAN PROJECT PROJEC KATEGORI REGIONAL KETERANGAN
Passport T

37 38 39 40 41 42 43
CTB
FORM MIGRASI PESERTA

untuk baris pertama silahkan di isi data Pekerja, kemudian kolom selanjutnya di isi data kelua

TANGGAL Efektif
No No. BPJS JENIS MUTASI
Mutasi

1 2 3 4
1 00015386072 TAMBAH KELUARGA (ANAK)
00022644656 TAMBAH KELUARGA (ANAK)
m selanjutnya di isi data keluarga yang mau di tambahkan/ di joinkan

HUBKEL

1=P
No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I
4=A
5=T
5 6 7 8
3515141201560001 3514094707720001 AGUSTIN 1
3515141201560001 3514094705520001 ALIBABA 2

HR_Andjar:
data pekerja di kolom
pertama

HR_Andjar:
data keluarga yang di
tambahkan
 Tgl Lahir Jenis Ke1amin Status Kawin

1=Pria 1=B, 2=K,

Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=Wanita 3=C

9 10 11 12
PASURUAN 7-Aug-82 2 2
NGANJUK 3-Jun-88 1 2

HR_Andjar:
data pekerja di kolom
pertama
 Alamat Tempat Tinggal Kode Faskes Tk.I

13 21
GRIYA BHAYANGKARA SUKO C-4 SUKO SUKODONO 254669
GRIYA BHAYANGKARA SUKO C-4 SUKO SUKODONO 254669
 Kode
Faskes Nomor Telepon
Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi
Dokter Peserta
Gigi

22 23 24 25
MUTIARA SAKINAH
TAMAN
 Status Kelas Rawat

1=Tetap,
Email NPP Jabatan 2=Kontrak 1=Kelas I
3=Paruh waktu 2=Kelas II
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun
26 27 28 29 30
65656 2 2
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.

No. NPWP
(Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
No. Polis
2=WNA Asuransi

31 32 33 34 35 36
Rp 3,200,479 1
 JENIS
No NAMA LAYANAN PROJECT PROJEC KATEGORI REGIONAL KETERANGAN
Passport T

37 38 39 40 41 42 43
FBCC DUNNING 5