FORMULIR PE

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kolaka Timur Bulan :

Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Desa/Kelurahan :
Kepemilikan
NIK (Nomor
Panjang Buku IMD 1=YA,
Tanggal Jenis No Kartu Induk Berat Badan
No Anak Ke Nama Anak Badan lahir KIA/KMS 2=Tidak
Lahir Kelamin Keluarga Kependuduk (BB) Lahir
(cm) 1=YA,
an)
2=Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan

- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu

- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu

- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu

- Kolom 29 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembanan (SDIDTK), diisi Ds (sesuai), jika skor KPSP = 9 - 10, Dm (meragukan) Jika sko

- Kolom 30 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak u

- Kolom 31 : diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)

diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)

diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan Tidak Sesuai
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYAND

Panjang BB (kg)
Cara Ukur
Nama Orang NIK orang No Tlp/ HP Tgl Badan/
Alamat RT RW 1=Telentang
tua tua orang tua Pengukuran Tinggi
2=Berdiri
Badan (cm)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

9 - 10, Dm (meragukan) Jika skor KPSP =7 - 8 , diisi Dp (kemungkinan penyimpangan) jika skor <7

a satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan

n sesuai (S)

u KIA menghasilkan Tidak Sesuai (TS)

AN BALITA DI POSYANDU

ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Perkembangan

Vitamin A
1=YA Tindak
2=Tidak KPSP Buku KIA
umur 1 bln umur 2 bln umur 3 bln umur 4 bln umur 5 bln umur 6 bln Lanjut
Ds/Dm/Dp S/TS
SL/SU/R
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LiLA 6 - 59 Lingkar
bulan Kepala

32 33
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA PROVINSI SULAWESI TENGGARA

Kabpaten/Kota : Kolaka Timur

Tahun : 2021

SEPTEMBER
Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah
No DESA/KELURAHAN POSYANDU Jumlah Jumlah
Balita Berat badan Berat Berat
sasaran Berat badan balita Sangat
diukur Berat sangat badan badan Pendek Normal Buruk Gizi kurang Normal Gemuk
Balita kurang diukur TB Pendek
badan kurang Normal lebih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 TUMBUDADIO PONDOPO 115 59 1 5 60 1 59 2 8 63 - 2 62 2
2 TAWAINALU WAMENA 87 49 - 2 45 2 49 2 2 45 - - 46 3
3 ROKO-ROKO KASIH IBU 70 40 - 1 38 1 40 1 5 34 - 2 37 1
4 KAREMOTINGGE SAMATURU 43 26 - 2 24 - 26 1 2 23 - - 23 3
5 LOKA MAWAR 66 60 1 1 57 1 60 2 6 52 - 1 58 1
6 MATABONDU MEOHAI 90 46 - 5 40 1 46 1 4 41 - 1 42 3
7 WOIHA PADALEU 71 30 - 1 28 1 30 1 5 24 - 1 25 4
8 LARA RAMBUTAN 77 43 - 1 40 2 43 - 4 39 - - 38 5
9 ORAWA SORUME 141 66 - 1 63 2 66 2 7 57 - - 63 3
10 RATE-RATE MEKAR 154 61 - 1 59 1 61 2 4 55 - 1 58 2
11 TABABU PERMATA BUNDA 64 23 1 - 22 - 23 - 3 20 - 3 17 3
12 TASAHEA MEKAR 78 50 - 3 43 4 50 - 6 44 - 1 45 4
13 TIRAWUTA LATIKU 86 54 - 4 49 1 54 1 3 50 - 1 44 9
14 PONI-PONIKI MEKIKI 88 44 1 5 37 1 44 1 5 38 - 1 36 7
15 SIMBUNE PULESAKO 107 50 - 1 47 2 50 1 6 43 - 1 44 5
16 LALINGATO MELAINDORO 97 45 1 - 41 3 45 - 5 40 - 2 36 7
PUSKESMAS 1,434 746 5 33 693 23 746 17 75 668 - 17 674 62

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 SEPTEMBER 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns ANDI RICKA ARDIANA ARTAS,A.Md.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006 NIP.
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

PUSKESMAS : TIRAWUTA
TAHUN : 2021

OKTOBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita

Sasaran Jumlah Jumlah balita
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik tidak naik
Balita Jumlah Balita tidak naik berat
Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' berat Jumlah T % 2T/D'
(proyeksi) Balita punya badannya 2 kali
Ditimbang (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 1
KMS (2T)
(O) (D') (N) kali (1T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (14)
0) 0)

1 TUMBUDADIO PONDOPO 148 123 61 49.6 123 100 3.00 3.00 53 52 98 2 - 2 -

2 TAWAINALU WAMENA 94 90 50 55.6 90 100 2.00 2 46 44 96 - 1 1 2.0
3 ROKO-ROKO KASIH IBU 79 71 41 57.7 71 100 1 2 37 36 97 2 2 4 3.0
4 KAREMOTINGGE SAMATURU 41 36 23 63.9 36 100 - 2 22 20 91 3 2 5 5.0
5 LOKA MAWAR 61 68 50 73.5 68 100 1 1 31 30 97 1 1 2 6.0
6 MATABONDU MEOHAI 47 91 50 54.9 91 100 2 3 43 40 93 2 1 4 2.0
7 WOIHA PADALEU 111 68 38 55.9 68 100 2 2 40 39 98 1 - 1 -
8 LARA RAMBUTAN 94 79 45 57.0 79 100 2 3 37 36 97 2 - 2 -
9 ORAWA SORUME 152 140 67 47.9 140 100 4 4 63 60 95 1 2 3 3.2
10 RATE-RATE MEKAR 201 155 56 36.1 155 100 5 4 54 52 96 1 1 3 2.0
11 TABABU PERMATA BUNDA 81 59 30 50.8 59 100 - 1 29 28 97 2 1 2 3.0
12 TASAHEA MEKAR 123 74 47 63.5 74 100 4 3 37 35 95 1 1 2 3.0
13 TIRAWUTA LATIKU 90 83 58 69.9 83 100 3 2 33 32 97 2 - 2 -
14 PONI-PONIKI MEKIKI 89 80 44 55.0 80 100 2 3 36 32 89 - 1 1 3.0
15 SIMBUNE PULESAKO 101 107 45 42.1 107 100 3 1 40 40 100 1 - 1 -
16 LALINGATO MELAINDORO 106 94 44 46.8 94 100 2 2 39 41 105 2 - 2 -
PUSKESMAS 1,617 1,418 749 52.8 1,418 100 36 38 640 617 96 23 13 37 32.2

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 OKTOBER2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns ANDI RICKA ARDIANA ARTAS.A,Md.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006 NIP.
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

PUSKESMAS : : TIRAWUTA
TAHUN : : 2021

OKTOBER
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil % ibu hamil
Kode Desa/Kelurahan Posyandu Ibu Hamil hamil mendapat Jumlah Ibu % ibu hamil minum
Bulan Ini mendapat TTD
(proyeksi) TTD min 90 Hamil minum TTD TTD min 90 tablet
min 90 tablet
tablet
1 2 3 4 5 (6 = 5/4 X 100) 7 (8 = 7/4 x 100)
1 TUMBUDADIO PONDOPO 26 1 1 100 1 100
2 TAWAINALU WAMENA 17 - 1 - 1 100
3 ROKO-ROKO KASIH IBU 14 1 - #DIV/0! - #DIV/0!
4 KAREMOTINGGE SAMATURU 7 1 1 100 1 100
5 LOKA MAWAR 11 - - #DIV/0! - #DIV/0!
6 MATABONDU MEOHAI 8 1 1 100 1 100
7 WOIHA PADALEU 19 2 1 200 1 100
8 LARA RAMBUTAN 17 3 - #DIV/0! - #DIV/0!
9 ORAWA SORUME 27 - - #DIV/0! - #DIV/0!
10 RATE-RATE MEKAR 35 - - #DIV/0! - #DIV/0!
11 TABABU PERMATA BUNDA 14 1 - #DIV/0! - #DIV/0!
12 TASAHEA MEKAR 22 1 - #DIV/0! - #DIV/0!
13 TIRAWUTA LATIKU 16 - 1 - 1 100
14 PONI-PONIKI MEKIKI 16 1 - #DIV/0! - #DIV/0!
15 SIMBUNE PULESAKO 18 - 1 - 1 100
16 LALINGATO MELAINDORO 19 4 1 400 1 100
PUSKESMAS 286 16 8 200 8 100

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 OKTOBER 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns ANDI RICKA ARDIANA ARTAS,A.Md.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006 NIP.
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

PUSKESMAS : Kolaka Timur

TAHUN : 2021

OKTOBER

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu

Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK
Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat MT
Hb Anemia Periksa LiLA MT

TUMBUDADIO PONDOPO 1 - - 1 - - #DIV/0!

TAWAINALU WAMENA - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
ROKO-ROKO KASIH IBU 1 - - 1 - - #DIV/0!
KAREMOTINGGE SAMATURU 1 1 100 1 1 1 100
LOKA MAWAR - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
MATABONDU MEOHAI 1 1 100 1 - - #DIV/0!
WOIHA PADALEU 2 1 50 2 - - #DIV/0!
LARA RAMBUTAN 3 2 67 3 - - #DIV/0!
ORAWA SORUME - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
RATE-RATE MEKAR - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
TABABU PERMATA BUNDA 1 - - 1 - - #DIV/0!
TASAHEA MEKAR 1 - - 1 1 1 100
TIRAWUTA LATIKU - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
PONI-PONIKI MEKIKI 1 1 100 1 - - #DIV/0!
SIMBUNE PULESAKO - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
LALINGATO MELAINDORO 4 2 50 4 - - #DIV/0!
PUSKESMAS 16 8 50 16 2 2 100

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 OKTOBER 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns ANDI RICKA ARDIANA ARTAS,A.Md.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006 NIP.
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

OKTOBER
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU Jumlah Sasaran Bayi Bayi Jumlah bayi
Baru Lahir (proyeksi) % Bayi Jumlah bayi
Bayi baru lahir Mendapat baru lahir % bayi BBLR
IMD mendapat IMD ditimbang BBLR

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

TUMBUDADIO PONDOPO 1 - - 1 - -
TAWAINALU WAMENA 2 2 100 2 - -
ROKO-ROKO KASIH IBU 2 1 50 2 - -
KAREMOTINGGE SAMATURU - 2 #DIV/0! - - #DIV/0!
LOKA MAWAR 3 1 33 3 - -
MATABONDU MEOHAI - 2 #DIV/0! - - #DIV/0!
WOIHA PADALEU 2 - - 2 - -
LARA RAMBUTAN 2 2 100 2 - -
ORAWA SORUME 6 3 50 6 - -
RATE-RATE MEKAR 3 3 100 3 - -
TABABU PERMATA BUNDA 3 1 33 3 - -
TASAHEA MEKAR 3 1 33 3 - -
TIRAWUTA LATIKU 2 1 50 2 - -
PONI-PONIKI MEKIKI 2 1 50 2 - -
SIMBUNE PULESAKO 1 2 200 1 - -
LALINGATO MELAINDORO 3 2 67 3 - -
PUSKESMAS 35 24 69 35 - -

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 oktober 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns ANDI RICKA ARDIANA ARTAS,A.Md.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006 NIP.
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

FEBRUARI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih
bulan ASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23)
) ) 100) 100) 100) 100)
0 - 5 bulan

(24=23/22*
100)
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

OKTOBER
Jumlah
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU sasaran Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi ASI
umur 6 bulan Eksklusif %
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
TUMBUDADIO PONDOPO 6 4 3 75
TAWAINALU WAMENA 8 3 3 100
ROKO-ROKO KASIH IBU 6 2 2 100
KAREMOTINGGE SAMATURU 5 3 2 67
LOKA MAWAR 7 4 3 75
MATABONDU MEOHAI 7 5 4 80
WOIHA PADALEU 6 3 2 67
LARA RAMBUTAN 7 3 2 67
ORAWA SORUME 8 2 1 50
RATE-RATE MEKAR 7 4 3 75
TABABU PERMATA BUNDA 5 3 2 67
TASAHEA MEKAR 6 4 3 75
TIRAWUTA LATIKU 6 3 2 67
PONI-PONIKI MEKIKI 5 2 2 100
SIMBUNE PULESAKO 5 2 1 50
LALINGATO MELAINDORO 5 4 2 50
PUSKESMAS 99 51 37 73

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 OKTOBER 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns Andi Ricka Ardiana Artas.A.Md.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

PUSKESMAS : Kolaka Timur

TAHUN : 2021

SEPTEMBER
Jumlah
Sasaran Balita Jumlah
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU Jumlah
Kurang Gizi Balita Gizi Balita Gizi %
(proyeksi) Kurang dapat
Kurang PMT
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
TUMBUDADIO PONDOPO - - #DIV/0!
TAWAINALU WAMENA - - #DIV/0!
ROKO-ROKO KASIH IBU - - #DIV/0!
KAREMOTINGGE SAMATURU - - #DIV/0!
LOKA MAWAR - - #DIV/0!
MATABONDU MEOHAI - - #DIV/0!
WOIHA PADALEU - - #DIV/0!
LARA RAMBUTAN - - #DIV/0!
ORAWA SORUME - - #DIV/0!
RATE-RATE MEKAR - - #DIV/0!
TABABU PERMATA BUNDA - - #DIV/0!
TASAHEA MEKAR - - #DIV/0!
TIRAWUTA LATIKU - - #DIV/0!
PONI-PONIKI MEKIKI - - #DIV/0!
SIMBUNE PULESAKO - - #DIV/0!
LALINGATO MELAINDORO - - #DIV/0!
PUSKESMAS - - #DIV/0!

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 SEPTEMBER 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns ANDI RICKA ARDIANA ARTAS,A.Md.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006 NIP
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

AGUSTUS

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah
59 bulan % Balita 12-59 balita 12-59 % Jumlah Balita balita 6-59 %
11 bulan dapat bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
TUMBUDADIO PONDOPO 113 7 6 86 104 92 88 113 99 88
TAWAINALU WAMENA 80 7 5 71 77 70 91 80 75 94
ROKO-ROKO KASIH IBU 68 6 6 100 65 61 94 68 67 99
KAREMOTINGGE SAMATURU 43 7 7 100 35 33 94 43 40 93
LOKA MAWAR 63 11 10 91 54 52 96 63 61 97
MATABONDU MEOHAI 84 13 13 100 71 68 96 84 83 99
WOIHA PADALEU 70 12 12 100 60 57 95 70 68 97
LARA RAMBUTAN 75 15 13 87 66 61 92 75 74 99
ORAWA SORUME 131 15 1 7 119 106 89 131 107 82
RATE-RATE MEKAR 144 13 10 77 134 121 90 144 131 91
TABABU PERMATA BUNDA 63 17 15 88 49 40 82 63 55 87
TASAHEA MEKAR 75 12 8 67 69 61 88 75 69 92
TIRAWUTA LATIKU 74 16 11 69 63 60 95 74 71 96
PONI-PONIKI MEKIKI 80 12 9 75 70 68 97 80 77 96
SIMBUNE PULESAKO 102 12 10 83 90 88 98 102 98 96
LALINGATO MELAINDORO 100 14 11 79 80 76 95 100 87 87
PUSKESMAS 1,365 189 147 78 1,206 1,114 92 1,365 1,261 92

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 Agustus 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

Jumlah OKTOBER
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU sasaran Ibu Jumlah ibu
Nifas Jumlah Ibu
Nifas nifas dapat %
(proyeksi) Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
TUMBUDADIO PONDOPO 32 1 1 100
TAWAINALU WAMENA 20 3 3 100
ROKO-ROKO KASIH IBU 17 1 1 100
KAREMOTINGGE SAMATURU 9 2 2 100
LOKA MAWAR 13 - - #DIV/0!
MATABONDU MEOHAI 10 1 1 100
WOIHA PADALEU 24 2 2 100
LARA RAMBUTAN 20 1 1 100
ORAWA SORUME 33 2 2 100
RATE-RATE MEKAR 44 4 4 100
TABABU PERMATA BUNDA 18 3 3 100
TASAHEA MEKAR 27 2 2 100
TIRAWUTA LATIKU 19 1 1 100
PONI-PONIKI MEKIKI 19 1 1 100
SIMBUNE PULESAKO 22 - - #DIV/0!
LALINGATO MELAINDORO 23 3 3 100
PUSKESMAS 351 27 27 100

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 OKTOBER 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns ANDI RICKA ARDIANA ARTAS,A.Md.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006
FORMULIR REKAPITULASI CAPAIAN KINERJA PELAYANAN KESEHATAN BALITA KASUS GIZI BURUK

Puskesmas : Tirawuta Bulan Agustus

Kabupaten : Kolaka Timur Tahun : 2021
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Balita Gizi Buruk 0-5 bulan Balita Gizi Buruk Usia 6-59 Bulan Balita Gizi Buruk Usia 0-59 Bulan
No Desa/Kelurahan
Jumlah Balita Gizi Jumlah dirawat Jumlah Balita Jumlah di Rawat Jumlah Balita Jumlah Mendapat Jumlah Jumlah
Persentase
Buruk inap Gizi Buruk Inap/Rawat Jalan Gizi Buruk Perawatan Sembuh Meninggal
1 2 3 4 5 6 7=3+5 8=4+6 9=8/7*100 9 19
1 TUMBUDADIO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TAWAINALU 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 ROKO-ROKO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAREMOTINGGE 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LOKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 MATABONDU 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 WOIHA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 LARA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 ORAWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 RATE-RATE 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 TABABU 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 TASAHEA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 TIRAWUTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PONI-PONIKI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 SIMBUNE 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LALINGATO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 Agustus 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

MARET

RT
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi %
diperiksa Garam
Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

TUMBUDADIO PONDOPO 26 22 85
TAWAINALU WAMENA 26 25 96
ROKO-ROKO KASIH IBU 26 24 92
KAREMOTINGGE SAMATURU 26 24 92
LOKA MAWAR 26 23 88
MATABONDU MEOHAI 26 24 92
WOIHA PADALEU 26 25 96
LARA RAMBUTAN 26 24 92
ORAWA SORUME 26 22 85
RATE-RATE MEKAR 26 24 92
TABABU PERMATA BUNDA 26 25 96
TASAHEA MEKAR 26 23 88
TIRAWUTA LATIKU 26 24 92
PONI-PONIKI MEKIKI 26 24 92
SIMBUNE PULESAKO 26 24 92
LALINGATO MELAINDORO 26 23 88
PUSKESMAS 416 380 91

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 JULI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS TIRAWUTA

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

TW 1

No. NAMA SEKOLAH Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
Siswi Total yg
Total yg dapat minum
1-6 % 7 - 12 % ≥ 12 % 1-6 % 7 - 12 % ≥ 12 %

1 - - - - - - - - - - - - - -
SMPN 1 TIRAWUTA 105

2 - - - - - - - - - - - - - -
SMPN 2 TIRAWUTA 61

3 - - - - - - - - - - - - - -
SMPN 3 TIRAWUTA 69

4 - - - - - - - - - - - - - -
SMPN SATAP 1 TIRAWUTA 55

5 - - - - - - - - - - - - - -
MTSN 1 KOLAKA TIMUR 122

6 - - - - - - - - - - - - - -
SMAN 1 TIRAWUTA 360

7 - - - - - - - - - - - - - -
SMKN 1 TIRAWUTA 225

8 - - - - - - - - - - - - - -
MA AL-IKLAS 9

PUSKESMAS
1,006 - - - - - - - - - - - - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 JUNI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

ASMA RISTASARI,S.Kep.,Ns SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19720123 199103 2 006