FORMULIR PE

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kolaka Timur Bulan :

Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Desa/Kelurahan :
Kepemilikan
NIK (Nomor
Panjang Buku IMD 1=YA,
Tanggal Jenis No Kartu Induk Berat Badan
No Anak Ke Nama Anak Badan lahir KIA/KMS 2=Tidak
Lahir Kelamin Keluarga Kependuduk (BB) Lahir
(cm) 1=YA,
an)
2=Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan

- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu

- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu

- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu

- Kolom 29 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembanan (SDIDTK), diisi Ds (sesuai), jika skor KPSP = 9 - 10, Dm (meragukan) Jika sko

- Kolom 30 : Jika Pemantauan perkembangan menggunakan ceklist buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak u

- Kolom 31 : diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist buku KIA menghasilkan sesuai (S)

diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)

diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui buku KIA menghasilkan Tidak Sesuai
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYAND

Panjang BB (kg)
Cara Ukur
Nama Orang NIK orang No Tlp/ HP Tgl Badan/
Alamat RT RW 1=Telentang
tua tua orang tua Pengukuran Tinggi
2=Berdiri
Badan (cm)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

9 - 10, Dm (meragukan) Jika skor KPSP =7 - 8 , diisi Dp (kemungkinan penyimpangan) jika skor <7

a satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan

n sesuai (S)

u KIA menghasilkan Tidak Sesuai (TS)

AN BALITA DI POSYANDU

ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Perkembangan

Vitamin A
1=YA Tindak
2=Tidak KPSP Buku KIA
umur 1 bln umur 2 bln umur 3 bln umur 4 bln umur 5 bln umur 6 bln Lanjut
Ds/Dm/Dp S/TS
SL/SU/R
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LiLA 6 - 59 Lingkar
bulan Kepala

32 33
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA PROVINSI SULAWESI TENGGARA

Kabpaten/Kota : Kolaka Timur

Tahun : 2021

MEI
Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah
No DESA/KELURAHAN POSYANDU Jumlah Jumlah
Balita Berat badan Berat Berat
sasaran Berat badan balita Sangat
diukur Berat sangat badan badan Pendek Normal Buruk Gizi kurang Normal Gemuk
Balita kurang diukur TB Pendek
badan kurang Normal lebih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 TUMBUDADIO PONDOPO 114 63 1 4 56 2 63 2 7 54 - 2 57 4
2 TAWAINALU WAMENA 87 46 - 1 43 2 46 1 3 42 - - 43 3
3 ROKO-ROKO KASIH IBU 69 38 - 1 36 1 38 1 5 32 - 1 36 1
4 KAREMOTINGGE SAMATURU 42 26 - 2 24 - 26 1 2 23 - - 23 3
5 LOKA MAWAR 66 37 1 2 33 1 37 2 5 30 - 1 35 1
6 MATABONDU MEOHAI 90 50 - 5 44 1 50 1 4 45 - 1 46 3
7 WOIHA PADALEU 71 41 - 1 39 1 41 1 5 35 - 1 36 4
8 LARA RAMBUTAN 78 45 - 1 42 2 45 - 4 41 - - 40 5
9 ORAWA SORUME 141 59 - 1 56 2 59 2 7 50 - - 56 3
10 RATE-RATE MEKAR 154 61 - - 60 1 61 1 4 56 - 1 58 2
11 TABABU PERMATA BUNDA 63 34 1 - 33 - 34 - 3 31 - 3 28 3
12 TASAHEA MEKAR 78 46 - 3 39 4 46 - 6 40 - 1 41 4
13 TIRAWUTA LATIKU 86 53 - 4 48 1 53 1 3 49 - 1 43 9
14 PONI-PONIKI MEKIKI 85 49 1 5 42 1 49 1 5 43 - 1 41 7
15 SIMBUNE PULESAKO 107 57 - 1 54 2 57 1 7 49 - 1 51 5
16 LALINGATO MELAINDORO 97 50 - 1 46 3 50 - 6 44 - - 43 7
PUSKESMAS 1,428 755 4 32 695 24 755 15 76 664 - 14 677 64

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

PUSKESMAS : TIRAWUTA
TAHUN : 2021

MEI

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita

Sasaran Jumlah Jumlah balita
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik tidak naik
Balita Jumlah Balita tidak naik berat
Balita % D/S % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' berat Jumlah T % 2T/D'
(proyeksi) Balita punya badannya 2 kali
Ditimbang (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 1
KMS (2T)
(O) (D') (N) kali (1T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (14)
0) 0)

1 TUMBUDADIO PONDOPO 148 114 63 55.3 114 100 5 2 56 55 98 1 - 1 -

2 TAWAINALU WAMENA 94 87 46 52.9 87 100 4 2 40 37 93 2 1 3 2.5
3 ROKO-ROKO KASIH IBU 79 69 38 55.1 69 100 3 2 33 31 94 1 1 2 3.0
4 KAREMOTINGGE SAMATURU 41 42 26 61.9 42 100 - 1 25 23 92 1 1 2 4.0
5 LOKA MAWAR 61 66 37 56.1 66 100 2 3 32 29 91 1 2 3 6.3
6 MATABONDU MEOHAI 47 90 50 55.6 90 100 1 2 47 44 94 2 1 3 2.1
7 WOIHA PADALEU 111 71 41 57.7 71 100 - 2 39 38 97 1 - 1 -
8 LARA RAMBUTAN 94 78 45 57.7 78 100 2 2 41 40 98 1 - 1 -
9 ORAWA SORUME 152 141 59 41.8 141 100 2 2 55 51 93 2 2 4 3.6
10 RATE-RATE MEKAR 201 154 61 39.6 154 100 3 2 56 54 96 1 1 2 1.8
11 TABABU PERMATA BUNDA 81 63 34 54.0 63 100 1 1 32 30 94 1 1 2 3.1
12 TASAHEA MEKAR 123 78 46 59.0 78 100 - 3 43 41 95 1 1 2 2.3
13 TIRAWUTA LATIKU 90 86 53 61.6 86 100 4 3 46 44 96 2 - 2 -
14 PONI-PONIKI MEKIKI 89 85 49 57.6 85 100 1 2 46 44 96 1 1 2 2.2
15 SIMBUNE PULESAKO 101 107 57 53.3 107 100 4 2 51 49 96 2 - 2 -
16 LALINGATO MELAINDORO 106 97 50 51.5 97 100 - 2 48 47 98 1 - 1 -
PUSKESMAS 1,617 1,428 755 52.9 1,428 100 32 33 690 657 95 21 12 33 1.7

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005 NIP.
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

PUSKESMAS : : TIRAWUTA
TAHUN : : 2021

MEI
Jumlah Sasaran Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil % ibu hamil
Kode Desa/Kelurahan Posyandu Ibu Hamil hamil mendapat Jumlah Ibu % ibu hamil minum
Bulan Ini mendapat TTD
(proyeksi) TTD min 90 Hamil minum TTD TTD min 90 tablet
min 90 tablet
tablet
1 2 3 4 5 (6 = 5/4 X 100) 7 (8 = 7/4 x 100)
1 TUMBUDADIO PONDOPO 24 0 - #DIV/0! - #DIV/0!
2 TAWAINALU WAMENA 17 0 - #DIV/0! 1 #DIV/0!
3 ROKO-ROKO KASIH IBU 13 0 1 - 1 100
4 KAREMOTINGGE SAMATURU 7 0 1 - 1 100
5 LOKA MAWAR 11 0 - #DIV/0! 1 #DIV/0!
6 MATABONDU MEOHAI 8 2 - #DIV/0! - #DIV/0!
7 WOIHA PADALEU 19 3 1 300 1 100
8 LARA RAMBUTAN 17 3 1 300 1 100
9 ORAWA SORUME 27 3 2 150 2 100
10 RATE-RATE MEKAR 25 4 - #DIV/0! - #DIV/0!
11 TABABU PERMATA BUNDA 14 2 1 200 - -
12 TASAHEA MEKAR 22 1 1 100 1 100
13 TIRAWUTA LATIKU 16 2 1 200 - -
14 PONI-PONIKI MEKIKI 16 1 - #DIV/0! - #DIV/0!
15 SIMBUNE PULESAKO 12 1 1 100 1 100
16 LALINGATO MELAINDORO 19 0 1 - 1 100
PUSKESMAS 267 22 11 200 11 100

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

PUSKESMAS : Kolaka Timur

TAHUN : 2021

MEI

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu

Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK
Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat MT
Hb Anemia Periksa LiLA MT

TUMBUDADIO PONDOPO - 2 #DIV/0! - - - #DIV/0!

TAWAINALU WAMENA - 2 #DIV/0! - - - #DIV/0!
ROKO-ROKO KASIH IBU - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
KAREMOTINGGE SAMATURU - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
LOKA MAWAR - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
MATABONDU MEOHAI 2 - - 2 - - #DIV/0!
WOIHA PADALEU 3 1 33 3 1 1 100
LARA RAMBUTAN 3 - - 3 - - #DIV/0!
ORAWA SORUME 3 1 33 3 1 1 100
RATE-RATE MEKAR 4 1 25 4 1 1 100
TABABU PERMATA BUNDA 2 1 50 2 - - #DIV/0!
TASAHEA MEKAR 1 - - 1 - - #DIV/0!
TIRAWUTA LATIKU 2 - - 2 - - #DIV/0!
PONI-PONIKI MEKIKI 1 1 100 1 - - #DIV/0!
SIMBUNE PULESAKO 1 1 100 1 - - #DIV/0!
LALINGATO MELAINDORO - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
PUSKESMAS 22 10 45 22 3 3 100

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

MEI
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU Jumlah Sasaran Bayi Bayi Jumlah bayi
Baru Lahir (proyeksi) % Bayi Jumlah bayi
Bayi baru lahir Mendapat baru lahir % bayi BBLR
IMD mendapat IMD ditimbang BBLR

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

TUMBUDADIO PONDOPO - - #DIV/0! 1 - -
TAWAINALU WAMENA 2 2 100 1 - -
ROKO-ROKO KASIH IBU - - #DIV/0! 1 - -
KAREMOTINGGE SAMATURU 1 1 100 - - #DIV/0!
LOKA MAWAR - - #DIV/0! 4 - -
MATABONDU MEOHAI - - #DIV/0! - - #DIV/0!
WOIHA PADALEU 2 2 100 1 1 100
LARA RAMBUTAN 4 4 100 3 - -
ORAWA SORUME 4 4 100 1 - -
RATE-RATE MEKAR 3 3 100 2 - -
TABABU PERMATA BUNDA 2 2 100 1 - -
TASAHEA MEKAR 2 2 100 1 - -
TIRAWUTA LATIKU 2 2 100 2 - -
PONI-PONIKI MEKIKI 1 1 100 3 - -
SIMBUNE PULESAKO 2 2 100 2 - -
LALINGATO MELAINDORO - - #DIV/0! 3 - -
PUSKESMAS 25 25 100 26 1 4

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

FEBRUARI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih
bulan ASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23)
) ) 100) 100) 100) 100)
0 - 5 bulan

(24=23/22*
100)
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

MEI
Jumlah
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU sasaran Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi ASI
umur 6 bulan Eksklusif %
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
TUMBUDADIO PONDOPO 5 2 1 50
TAWAINALU WAMENA 8 3 1 33
ROKO-ROKO KASIH IBU 5 - - #DIV/0!
KAREMOTINGGE SAMATURU 3 - - #DIV/0!
LOKA MAWAR 8 - - #DIV/0!
MATABONDU MEOHAI 7 3 2 67
WOIHA PADALEU 3 1 - -
LARA RAMBUTAN 4 2 1 50
ORAWA SORUME 6 2 1 50
RATE-RATE MEKAR 8 5 2 40
TABABU PERMATA BUNDA 3 2 1 50
TASAHEA MEKAR 6 1 1 100
TIRAWUTA LATIKU 8 1 1 100
PONI-PONIKI MEKIKI 9 3 1 33
SIMBUNE PULESAKO 6 2 1 50
LALINGATO MELAINDORO 6 3 1 33
PUSKESMAS 95 30 14 47

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

PUSKESMAS : Kolaka Timur

TAHUN : 2021

MEI
Jumlah
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU Sasaran Balita Jumlah Jumlah Balia
Kurang Gizi Balita Gizi Gizi Kurang %
(proyeksi) Kurang dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

TUMBUDADIO PONDOPO - - #DIV/0!
TAWAINALU WAMENA - - #DIV/0!
ROKO-ROKO KASIH IBU - - #DIV/0!
KAREMOTINGGE SAMATURU - - #DIV/0!
LOKA MAWAR - - #DIV/0!
MATABONDU MEOHAI - - #DIV/0!
WOIHA PADALEU - - #DIV/0!
LARA RAMBUTAN - - #DIV/0!
ORAWA SORUME - - #DIV/0!
RATE-RATE MEKAR - - #DIV/0!
TABABU PERMATA BUNDA - - #DIV/0!
TASAHEA MEKAR - - #DIV/0!
TIRAWUTA LATIKU - - #DIV/0!
PONI-PONIKI MEKIKI - - #DIV/0!
SIMBUNE PULESAKO - - #DIV/0!
LALINGATO MELAINDORO - - #DIV/0!
PUSKESMAS - - #DIV/0!

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

MEI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah
59 bulan % Balita 12-59 balita 12-59 % Jumlah Balita balita 6-59 %
11 bulan dapat bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
TUMBUDADIO PONDOPO 109 5 - - 104 3 3 109 3 3
TAWAINALU WAMENA 79 4 - - 75 1 1 79 1 1
ROKO-ROKO KASIH IBU 64 1 - - 63 - - 64 - -
KAREMOTINGGE SAMATURU 39 5 - - 34 - - 39 - -
LOKA MAWAR 60 7 - - 53 - - 60 - -
MATABONDU MEOHAI 83 15 1 7 68 - - 83 1 1
WOIHA PADALEU 68 9 - - 59 - - 68 - -
LARA RAMBUTAN 74 10 - - 64 - - 74 - -
ORAWA SORUME 135 17 - - 118 - - 135 - -
RATE-RATE MEKAR 146 15 1 7 131 4 3 146 5 3
TABABU PERMATA BUNDA 60 13 - - 47 - - 60 - -
TASAHEA MEKAR 72 5 - - 67 - - 72 - -
TIRAWUTA LATIKU 72 12 - - 60 - - 72 - -
PONI-PONIKI MEKIKI 76 7 - - 69 2 3 76 2 3
SIMBUNE PULESAKO 101 13 - - 88 2 2 101 2 2
LALINGATO MELAINDORO 91 12 - - 79 2 3 91 2 2
PUSKESMAS 1,329 150 2 1 1,179 14 1 1,329 16 1

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

Jumlah MEI
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU sasaran Ibu Jumlah ibu
Nifas Jumlah Ibu
Nifas nifas dapat %
(proyeksi) Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
TUMBUDADIO PONDOPO 32 - - #DIV/0!
TAWAINALU WAMENA 20 2 2 100
ROKO-ROKO KASIH IBU 17 - - #DIV/0!
KAREMOTINGGE SAMATURU 9 - - #DIV/0!
LOKA MAWAR 13 - - #DIV/0!
MATABONDU MEOHAI 10 2 2 100
WOIHA PADALEU 24 4 4 100
LARA RAMBUTAN 20 4 4 100
ORAWA SORUME 33 4 4 100
RATE-RATE MEKAR 44 3 3 100
TABABU PERMATA BUNDA 18 2 2 100
TASAHEA MEKAR 27 2 2 100
TIRAWUTA LATIKU 19 2 2 100
PONI-PONIKI MEKIKI 19 1 1 100
SIMBUNE PULESAKO 22 2 2 100
LALINGATO MELAINDORO 23 - - #DIV/0!
PUSKESMAS 351 28 28 100

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005
FORMULIR REKAPITULASI CAPAIAN KINERJA PELAYANAN KESEHATAN BALITA KASUS GIZI BURUK

Puskesmas : Tirawuta Bulan MEI

Kabupaten : Kolaka Timur Tahun : 2021
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Balita Gizi Buruk 0-5 bulan Balita Gizi Buruk Usia 6-59 Bulan Balita Gizi Buruk Usia 0-59 Bulan
No Desa/Kelurahan
Jumlah Balita Gizi Jumlah dirawat Jumlah Balita Jumlah di Rawat Jumlah Balita Jumlah Mendapat Jumlah Jumlah
Persentase
Buruk inap Gizi Buruk Inap/Rawat Jalan Gizi Buruk Perawatan Sembuh Meninggal
1 2 3 4 5 6 7=3+5 8=4+6 9=8/7*100 9 19
1 TUMBUDADIO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TAWAINALU 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 ROKO-ROKO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KAREMOTINGGE 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LOKA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 MATABONDU 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 WOIHA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 LARA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 ORAWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 RATE-RATE 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 TABABU 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 TASAHEA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 TIRAWUTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PONI-PONIKI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 SIMBUNE 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LALINGATO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

MARET

RT
Kode DESA/KELURAHAN POSYANDU Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi %
diperiksa Garam
Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

TUMBUDADIO PONDOPO 26 23 88
TAWAINALU WAMENA 26 24 92
ROKO-ROKO KASIH IBU 26 24 92
KAREMOTINGGE SAMATURU 26 22 85
LOKA MAWAR 26 22 85
MATABONDU MEOHAI 26 24 92
WOIHA PADALEU 26 24 92
LARA RAMBUTAN 26 23 88
ORAWA SORUME 26 24 92
RATE-RATE MEKAR 26 25 96
TABABU PERMATA BUNDA 26 24 92
TASAHEA MEKAR 26 25 96
TIRAWUTA LATIKU 26 23 88
PONI-PONIKI MEKIKI 26 25 96
SIMBUNE PULESAKO 26 24 92
LALINGATO MELAINDORO 26 24 92
PUSKESMAS 416 380 91

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS TIRAWUTA

PUSKESMAS : Kolaka Timur

Tahun : 2021

TW 1

No. NAMA SEKOLAH Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
Siswi Total yg
Total yg dapat minum
1-6 % 7 - 12 % ≥ 12 % 1-6 % 7 - 12 % ≥ 12 %

1 - - - - - - - - - - - - - -
SMPN 1 TIRAWUTA 105

2 - - - - - - - - - - - - - -
SMPN 2 TIRAWUTA 61

3 - - - - - - - - - - - - - -
SMPN 3 TIRAWUTA 69

4 - - - - - - - - - - - - - -
SMPN SATAP 1 TIRAWUTA 55

5 - - - - - - - - - - - - - -
MTSN 1 KOLAKA TIMUR 122

6 - - - - - - - - - - - - - -
SMAN 1 TIRAWUTA 360

7 - - - - - - - - - - - - - -
SMKN 1 TIRAWUTA 225

8 - - - - - - - - - - - - - -
MA AL-IKLAS 9

PUSKESMAS
1,006 - - - - - - - - - - - - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA 30 MEI 2021
TPG UPTD PUSKESMAS TIRAWUTA

BAHARUDDIN, SKM SISMAYANTI LASAIMA, S.Tr.Gz

NIP. 19700316 199103 1 005