FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Vita
Cara min
Panjan
Ukur A
Berat B g ASI IMD
NIK (Nomor Tgl 1=Te Febr
Anak Tanggal Badan Nama Ortu B Badan/ Eksklusif 1=Ya
No. No Kartu Keluarga Induk Nama Anak JK NIK Ayah No Tlp/HP Ortu Alamat RT RW Pengu lenta uari
ke Lahir (BB) (Ayah) (k Tinggi 1=Ya 2=Tid
Kependudukan) kuran ng 1=Y
Lahir g) Badan 2=Tidak ak
2=Be a
(cm)
rdiri 2=Ti
dak

1 SAFIRA 07-03-2014 P DALLE/ TIRA

2 NUR ASIYA 15-03-2014 P MUH. ALI/ SAHDA

AAN SAMASNA SAMSUS DARIS/

3 DARIS 07-04-2014 L HASNAWIYAH

4 LIANA 02-05-2014 P SUARDI/ WATI

ISMAIL RAUF/
5 AINUR RAHIMA 21-06-2014 P NURMAEDA

MUH. TAHIR/
6 RAHMATULLAH 23-12-2015 L SAMIDAH

SALMA MUH. JUBRI/

7 SYAHIRA 02-02-2016 P HARNIATI

JAMALUDDIN/
8 AQILA PUTRI 12-05-2016 P ALFIA

9 HADIJA 05-08-2016 P AMRIADI/ HARNIDA

MUH.
10 NASRUDDIN 17-09-2016 L ALIPUDDIN/ TENRI

11 MUH. ALWI 13-12-2016 L HUSMAN/ HARNIKA

MUH.
12 SAHARRUDIN 30-01-2017 L BAHAR/ ANI

13 AISA 23-04-2017 P EVAN/ SAFIRA

 KAMALUDIN/
14 IMMA 14-07-2017 P HJ.ERNA

15 MUH. SAHRIL 10-07-2017 L ALI/ SAGITA

RISKI/ YUNISA
16 MUH. ZHIAN 02-12-2017 L FEBRINA

17 HUMAIRA 20-01-2017 P AMBO UPE/ NURMI

18 ALYA P HUSMAN/ HARNIKA

19
20

Keterangan :
Kolom Vitamin
A : diisi dengan angka 1 atau 2 dan beri kode B atau M
B = Vitamin A Biru
M = Vitamin A Merah