BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukt

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan berdasarkan prioritas
SK JENIS - JENIS PELAYANAN &
PENUNJANG LAYANAN KLINIS, RUK 2017
Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan
oleh tim perencanaan untuk membahas analisis
kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk
dasar menetapkan prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer.

pelayanan dan jadwal pelayanan.

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat.
SK MEDIA KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SK Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik
KOMUNIKASI &N KOORDINASI PELAYANAN dengan masyarakat (UNDANGAN, DAFTAR,
KESEHATAN , PEDOMAN PENYELENGGARAAN NOTULEN)
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/PANDUAN
KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SOP LOKMIN
LINSEK, SOP FGD, SOP MMD
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
dan harapan masyarakat yang masyarakaat yang dikumpulkan melalui
dikumpulkan melalui survei atau kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (SMD
kegiatan lainnya. DAN SURVEI KEPUASAN PELANGGAN)

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK Hasil analisis kebutuhan masyarakat (ANALISIS
disusun berdasarkan analisis kebutuhan (TAHUNAN/BULANAN) (NON BLUD) UNTUK BLUD RSB, SURVEI (SMD& KP), KOTAKSARAN, WAWANCARA,
RUK, RBA (TAHUNAN&BULANAN) MEDIA ELEKTRONIK). Bukti lokmin penyusunan
masyarakat dengan melibatkan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program
masyarakat dan sektor terkait yang dan lintas sektor (NOTULEN LOKBUL, LOKMIN
bersifat komprehensif, meliputi LINSEK, NOTULEN MMD
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Notulen rapat penyusunan perencanaan

jawab, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas terdapat agenda paparan ka
menyelaraskan antara kebutuhan dan puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi
harapan masyarakat dengan visi, misi, puskesmas, dan paparan hasil analisis
fungsi dan tugas pokok Puskesmas kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam
penyusunan RUK dan RPK

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
secara aktif untuk memberikan umpan (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
balik tentang mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan
bagi pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah
SK MEDIA KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SK
KOMUNIKASI &N KOORDINASI PELAYANAN
KESEHATAN , PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/PANDUAN
KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SOP LOKMIN
LINSEK, SOP FGD, SOP MMD (1.1.1)
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran,
keluhan, dsb)
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik
pelanggan untuk perencanaan (RUK)
Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
membahas permasalahan dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak lanjutnya (NOTULEN
LOKMIN BULANAN, LOKMIN LINSEK )
(otulen rapat pada waktu kepala
puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
memberi pengarahan kepada anak buah
(NOTULEN LOKMIN BULANAN,
LOKMIN LINSEK, NOTULEN
PEMBINAAN (KAPUS,KA TU, PJ,
KOORDINATOR))
Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa
perubahan mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan (FINGER PRINT,
ANTRIAN PASIEN, DLL)
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun berdasarkan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi
bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis
Anggaran)

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan NON BLUD (DPA, RPK), BLUD (DPA, RBA)
(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang
dilakukan secara lintas program dan melibatkan lintas program dan lintas sektor
(LOKMIN LINSEK, LOKBUL)
lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan (TAHUNAN/BULANAN) (NON BLUD) UNTUK BLUD RSB,
RUK, RBA (TAHUNAN&BULANAN)
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK MONITORING DAN EVALUASI, PEDOMAN RENCANA, JADWAL, INSTRUMEN MONITORING ,
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN, SOP Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai
MONITORING dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya
dan Penanggung jawab Upaya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal,
Puskesmas untuk menjamin bahwa dsb
pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA DAN RENCANA, JADWAL, INSTRUMEN MONITORING
monitoring dan menilai proses PENILAIAN KINERJA Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan
indikator yang ditetapkan
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA DAN RENCANA, JADWAL, INSTRUMEN MONITORING
melaksanakan monitoring PENILAIAN KINERJA bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun
penyelenggaraan pelayanan dan para penanggung jawab
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, Bukti perubahan rencana operasional (jika
revisi terhadap perencanaan misalnya melalui lokakarya mini diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK JENIS - JENIS PELAYANAN &
sesuai dengan Peraturan Perundangan PENUNJANG LAYANAN KLINIS
dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi
jenis-jenis pelayanan yang disediakan kepada masyarakat/pelanggan
oleh Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
Rekam bukti pemberian informasi lintas
program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas (LOKBUL, LOKMIN LINSEK)

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas sector
(LOKBUL BULAN BERIKUTNYA,
LOKMIN LINSEK TIGA BULAN
BERIKUTNYA)

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

memberi kemudahan bagi pelanggan
untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal
yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja
dalam penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk
membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan
disepakati bersama.
SK MEDIA KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SK
KOMUNIKASI &N KOORDINASI PELAYANAN
KESEHATAN , PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/PANDUAN
KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SOP LOKMIN
LINSEK, SOP FGD, SOP MMD
Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap
jadual dan tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik
dengan masyarakat (UNDANGAN, DAFTAR,
NOTULEN)
Bukti adanya media komunikasi yang
disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
(DIPASANG/ TIDAK, JADWAL
BULANAN)
Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam
pertemuan (NOTULEN LOKMIN LINSEK,
LOKBUL) maupun pemberiahuan misalnya lewat
telpon atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang ada
dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas,
untuk kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
SK KOMUNIKASI &N KOORDINASI PELAYANAN
KESEHATAN , PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/PANDUAN
KOMUNIKASI PELAYANAN KESEHATAN , SOP LOKMIN
LINSEK, SOP FGD, SOP MMD
Pedoman/panduan tata naskah (PEDOMAN
PENYUSUNAN & PENGENDALIAN
DOKUMEN)
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai dengan jadwal
Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
minilokakarya lintas sector dan lintas program,
dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang
ada SOP LOKMIN LINSEK, SOP FGD, SOP
MMD
Bukti pendokumentasian prosedur dan
pencatatan kegiatan
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak
lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan
yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)==>
TELAAHAN, IDENTIFIKASI MASALAH, USG,
FISH BONE
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak
masalah yang potensial terjadi dalam lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan
proses penyelenggaraan pelayanan dan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)==>
dilakukan upaya pencegahan. TELAAHAN, IDENTIFIKASI MASALAH, USG,
FISH BONE

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
pelaksanaan kegiatan dilakukan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5
dengan tertib dan akurat agar EP 1)
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi kepada

diberikan kepada pengguna pelayanan masyarakat kegiatan program dan pelayanan
dan pihak terkait. Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam

kerja untuk meningkatkan efesiensi pelaksanaan program dan pelayanan
agar dapat memenuhi kebutuhan dan Puskesmas (melalui proses PDCA) ALUR
harapan pengguna pelayanan PELAYANAN

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan

pelayanan untuk memperoleh bantuan penanggung jawab (BUKU HARIAN KEGIATAN,
konsultatif jika membutuhkan NOTULEN LOKBUL)

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1) Bukti pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan Pedoman/panduan tata naskah (PEDOMAN Bukti pendokumentasian prosedur dan
tertib administrasi, dan dukungan PENYUSUNAN & PENGENDALIAN pencatatan kegiatan
tehnologi sehingga pelaksanaan DOKUMEN)
pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang
dukungan dari pimpinan Puskesmas ada dalam pelaksanaan

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat bukti adanya umpan balik masyarakat yang
menerima keluhan dan umpan balik 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2) disampaikan
dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA DAN Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
penilaian kinerja yang dilakukan oleh PENILAIAN KINERJA , SOP PENILAIAN pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung KINERJA kinerja
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan perbaikan kinerja
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk SK PENETAPAN INDIKATOR KINERJA DAN
melakukan penilaian kinerja PENILAIAN KINERJA Bukti pengumpulan data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas
untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi
dianalisis dan diumpan balikkan pada hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
pihak terkait terkait, misalnya distribusi notulen rapat
lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal, dsb

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja

dibandingkan dengan acuan standar
atau jika dimungkinkan dilakukan juga
kajibanding (benchmarking)dengan Hasil pembandingkan data kinerja terhadap
Puskesmas lain standar dan kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk memperbaiki kinerja Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam
pelaksanaan kegiatan Puskesmas bentuk upaya perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk perencanaan periode berikutnya

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota (BUKU EKSPEDISI)
Jumlah
)

Observasi Wawancara Simulasi

poster, web, papan pengumuman,

MMC
Cocokan program dengan visi, misi, Bagaimana kepala puskesmas dan
tupoksi puskesmas, dan hasil analisis penanggung jawab program
kebutuhan masyarakat menyelaraskan rencana yang disusun
dengan visi misi tupoksi puskesmas
dan hasil analisis kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses mengidentifikasi
tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas

Bagaimana kepala puskesmas

mendorong staf untuk berperan
dalam melakukan inovasi perbaikan
dan pemenuhan dukungan sumber
daya
Cocokan dengan alokasi anggaran
dari Dinas

Cocokan apakah RUK dan RPK berisi

program kegiatan baik UKM maupun
UKP

Cocokan kesesuaian Renstra,

RUK,dan RPK,
bagaimana mekanisme montioring
kinerja

Wawancara pada pasien/sasaran

tentang jenis-jenis pelayanan yang
ada di puskesmas

Penilaian surveior terhadap
informasi yang disampaikan apakah program tentang kejelasan dan
mudah dipahami
penilaian surveior thd kemudahan
akses: akses masuk puskesmas,
kejelasan tanda penunjuk arah
pengamatan proses pelayanan pada wawancara pada pasien/sasaran
pasien
wawancara dengan staf puskesmas
dan lintas sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada pasien/sasaran
ketepatan informasi yang diberikan
oleh puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien/sasaran program
PENGGUNA LAYANAN :
BAGAIMANA AKSES
TERHADAP PUSKESMAS,
PELAKSANA PELAYANAN :
BAGAIMANA PELAYANAN
BISA DI DAPAT DENGAN
MUDAH OLEH MASYARAKAT
program apakah prosedur pelayanan
mudah dan tidak berbelit
bagaimana proses menyepakati
jadual pelayanan baik UKM maupun
UKP
Mengambil sampel jadual
pelaksanaan program UKM dan bukti
pelaksanaannya

Wawancara kepada kepala

puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan wawancara
lintas sektor, dan pelaksana:
bagaimana koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas untuk
kelangsungan program kegiatan
bagaimana proses komunikasi dan
konsultasi staf dengan atasan
lakukan observasi selama kegiatan
survei bagaimana pelaksanaan
prosedur, dan ketertiban dilakukan,
dan bila ada dukungan tehnologi
yang digunakan oleh puskesmas
dalam pelayanan

Dukungan kepala puskesmas dan

para penanggung jawab terhadap
pelaksana dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
surveior mengambil sampel kegiatan
yang ada dalam perencanaan
dicocokan dengan target-target SPM
dari Dinas Kesehatan
 pemanfaatan data penilaian kinerja
Surveior melakukan pengecekan untuk perencanaan
apakah RUK memuat data dan
analisis penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK MANAJEMEN MUTU (TIM
Penanggung jawab manajemen mutu. MUTU, MANULA MUTU,
INDIKATOR MUTU)

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan SK MANAJEMEN MUTU (TIM

tanggung jawab Penanggung jawab manajemen MUTU, MANULA MUTU,
INDIKATOR MUTU)
mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja MANUAL MUTU bukti pertemuan penyusunan proses
disusun bersama oleh Penanggung jawab pedoman mutu penyusunan
pedoman mutu
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun SK MANAJEMEN MUTU (TIM bukti pertemuan penyusunan proses
bersama dan dituangkan dalam pedoman MUTU, MANULA MUTU, kebijakan mutu dan tata nilai penyusunan
INDIKATOR MUTU) kebijakan mutu
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan dan tata nilai
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pertemuan penggalangan bentuk-bentuk
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan komitmen Pernyataan komitmen komitmen dan
bersama keterlibatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan dalam upaya
mutu dan kinerja secara konsisten dan perbaikan
berkesinambungan. mutu dan
kinerja

Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan rencana program perbaikan mutu
kinerja Puskesmas. dan kinerja puskesamas (HASILPKP
SMSTER 1 DAN RTL AUDIT)

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti pelaksanaan program bukti fisik hasil
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan perbaikan mutu dan upaya
kinerja, bukti pelaksanaan perbaikan yang
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang (UNDANGAN, DAFTAR HADIR,
membahas kinerja pelayanan dan upaya AGENDA NOTULEN RAPAT RTM)
perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas bukti pelaksanaan program apa saja yang
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, kegiatan perbaikan mutu dan dibahas dalam
kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, pertemuan tinjauan manajemen tinjauan
perubahan proses penyelenggaraan Upaya (UNDANGAN, DAFTAR HADIR, manajemen
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, AGENDA NOTULEN RAPAT RTM)
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan bukti pelaksanaan program

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan tinjauan manajemen
(UNDANGAN, DAFTAR HADIR,
AGENDA NOTULEN RAPAT RTM)

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab URAIAN TUGAS pemahaman
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan tugas dan
kewajiban
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. meningkatkan
mutu dan
kinerja

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif bukti keterlibatan intas sektor dan peran lintas
dalam peningkatan mutu dan kinerja lintas program dalam peningkatan sektor dan
mutu dan kinerja (NOTULEN lintas program
Puskesmas. LOKMIN LINSEK, LOKBUL, FGD) dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak bukti tindaklanjut terhadap ide-ide ide-ide yang
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja dari lintas sektor dan lintas pernah
program dalam peningkatan mutu disampaikan
Puskesmas ditindaklanjuti. dan kinerja dan tindak
lanjutnya

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan bukti pengumpulan data kinerja, tampilan grafik
digunakan untuk meningkatkan kinerja bukti analisis, dan bukti tindak data kinerja
lanjut dalam perbaikan kinerja
Puskesmas. (lihat 1.3.1)

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Adanya SK tim audit, Audit plan, bukti pelaksanaan audit dan tindak
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja kerangka acuan kegiatan audit lanjut audit dalam bentuk
perbaikan
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit laporan audit internal kepada
internal kepada Pimpinan Puskesmas, kepala puskesmas, png jwb mutu
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut audit proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. lanjut hasil
audit

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan bukti dilaksanakan rujukan untuk ada atau tidak
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat masalah yang tidak dapat adanya
diselesaikan sendiri masalah yang
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan Kebijakan, panduan, SOP untuk bagaimana
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. mendapat umpan balik dari mekanisme
penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan untuk
1.1.2. dan 1.2.6) mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui bukti pelaksanaan survei, bukti
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk adanya umpan balik dari forum-
forum pemberdayaan masyarakat
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- bukti analisis dan tindak lanjut
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis terhadap masukan atau umpan
balik dari pengguna
dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan indikator mutu dan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai kinerja (lihat 1.3.1)
peningkatan kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut bukti tindak lanjut hasil

sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu pengukuran indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan tindak lanjut
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan dalam bentuk perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai
dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
SOP tindakan korektif terhadap
masalah/ketidak sesuaian
SOP tindakan preventif terhadap
masalah yang berpotensi terjadi
rencana kajibanding
Instrumen kajibanding
bukti tindak lanjut dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif
bukti proses penyusunan rencana
kajibanding yang melibatkan
kepala puskesmas dan para
penanggung jawab
ada bukti proses penyusunan
instrumen kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas dan
para penanggung jawab
bukti pelaksanaan kajibanding
bukti analisis hasil kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut kajibanding

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji bukti pelaksanaan tindak lanjut

banding dalam bentuk perbaikan baik dalam kajibanding
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti evaluasi pelaksanaan

kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. kajibanding
Simulasi
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1Elemen Penilaian regulasi dokumen bukti observasi

EP 1
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata Bukti analisis kebutuhan pendirian
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan Puskesmas
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
tata ruang daerah pendirian puskesmas

EP 3
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
dan ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan

EP 4
4. Puskesmas memiliki perizinan yang
Bukti izin operasional puskesmas
berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
1. Puskesmas diselenggarakan di atas
pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas
bangunan yang permanen.

Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas

2. Puskesmas tidak bergabung dengan
EP 2 apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
unit kerja yang lain
EP 3
3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan
persyaratan lingkungan yang sehat. dan tindak lanjutnya. puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan
Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan
minimal dan kebutuhan pelayanan minimal ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior thd kemudahan akses,
keamanan, dan kenyamanan. keamanan, dan kenyamanan ruangan
EP 3
3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan
Pengamatan surveior thd pengaturan ruang apakah
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan
mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus
anak, dan orang usia lanjut ruang

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai
kebutuhan
dengan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal pemeriksaan prasaran puskesmas (sistem utilitas):

Rencana dan Jadwal pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan
terhadap prasarana Puskesmas listrik, air, gas medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
Bukti monitoring fungsi prasarana
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
Bukti tindak lanjut monitoring
monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan medis dan non
Ketersediaan peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
terhadap peralatan medis dan non medis medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti
pemeliharaan peralatan medis dan non
monitoring, dan tindak lanjut bahwa pemeliharaan dilakukan dengan baik
medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil
peralatan medis dan non medis monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
monitoring
EP 6
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
dan non medis yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

Bukti izin peralatan yang memerlukan izin
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
menunjukkan bahwa kepala puskesmas
kesehatan
adalah tenaga kesehatan
EP 2

Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kepala Puskesmas, yang dapat dituangkan
Puskesmas dalam bentuk SK atau pada pola
ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas
EP 4
Dokumen profil kepegawaian dan
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian
penanggung jawab sesuai dengan yang
profil kepegawaian Kepala Puskesmas
ditetapkan.
dengan persyaratan

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan Bukti analisis kebutuhan tenaga
yang disediakan
EP 2
Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
untuk tiap jenis tenaga yang ada (SK
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
PENETAPAN STANDAR KOMPETENSI)

EP 3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
(ANALASIS KOMPETENSI)
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk tiap karyawan by name)
LIAT STRUKTUR ORGANISASI, URAIAN
TUGAS (POKOK & TAMBAHAN)

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat izin sesuai yang
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
lain dipenuhi kepegawaian (STR, SIP, SIK)
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
EP 2
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab UKM dan UKP
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas (SK PENETAPAN PELAKSANA
Puskesmas
PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKEMAS )
EP 3

Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas

tentang penetapan penanggung jawab,
diatur alur pertanggung jawaban dan
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pelaporan, dan mekanisme pengarahan, amati proses koordinasi antar unit kerja selama
pada posisi-posisi yang ada pada struktur komunikasi dan koordinasi antar posisi pelaksanaan survei
dalam struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan
SOP

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur URAIAN TUGAS (POKOK & TAMBAHAN)
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas,
Upaya Puskesmas, dan karyawan
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas
memahami tugas, tanggung jawab dan peran
kepada karyawan baru (NOTULEN
dalam penyelenggaraan Program/Upaya
LOKBUL)
Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
uraian tugas tugas (BUKTI MONEV)
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap
organisasi Puskesmas secara periodik struktur organisasi Puskesmas

EP 2
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi:
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
perubahan/ penyempurnaan struktur dan perubahan struktur internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1

Persyaratan kompetensi Kepala

1. Ada kejelasan persyaratan/standar
Puskesmas, Penanggung jawab program,
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
dan Pelaksana kegiatan yang merupakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
bagian dari uraian tugas atau dituangkan
Pelaksana Kegiatan.
dalam SK Kepala Puskesma (2.2.2 ep2 )

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan Rencana pengembangan kompetensi
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pegawai di Puskesmas yang update
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
pengembangan pengelola dan pelaksana kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,
pelayanan dsb)
EP 6
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan penerapan hasil pelatihan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, Penanggung jawab program
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan yang baru. (SK
baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI)

EP 2
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan program orientasi
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Bukti sertifikat mengikuti seminar,
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
pendidikan, dan pelatihan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan
tujuan dan tata nilai Puskesmas (SK f
penyelenggaraan pelayanan, visi, misi, tujuan, dan tata nilai
PERATURAN INTERNAL)
Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk
SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
dan tata nilai Puskesmas (SOP LOKBUL , tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan,
LOKMIN LINSE) visi, misi, tujuan dan tata nilai
dan masyarakat
EP 3
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
nilai dan tujuan penyelenggaraan program
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan tujuan Puskesmas
dan pelayanan
dan harapan pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kebijakan, panduan, dan SOP tentang
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, penilaian kinerja (tahunan) yang
tujuan dan tata nilai Puskesmas. menjelaskan dilakukannya penilaian
kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang
dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Catatan:Form penilaian kinerja dapat
juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa

Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala
SOP PEMBINAAN
Puskesmas dan pelaksana dalam puskesmas dan penanggung jawab
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.

EP 2
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) kinerja sesuai dengan SOP yang disusun
ditetapkan.

EP 3 bukti penilaian/kajian efektivitas struktur

3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap
yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3.
Upaya Puskesmas yang efektif. UKM dan unbit-unit pelayanan UKP
EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan
Bukti pencatatan dan pelaporan.
yang dibakukan. dan pelaporan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1

1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan SK PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2
PEDOMAN PENYELENGGARAAN Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam
2. Ada mekanisme yang jelas untuk
PELAYANAN KESEHATAN (UKM) SOP 2 pelaksanaan SMD, MMD, dalam
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
YG KEGIATANNYA MELIBATKAN KADER pembentukan UKBM, bukti pelayanan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
(SOP SMD, SOP PENYULUHAN, SOP konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh
Upaya Puskesmas.
PENIMBANGAN, DLL) masyarakat

EP 3
bukti pelaksanaan komunikasi dengan
3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat ttg penyelenggaraan upaya
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti
Puskesmas.
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk penilaian kinerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas
mengetahui apakah tujuan pelayanan program dan Penanggung jawab pelayanan kinerja para penanggung jawab dan tindak
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, sebagai wujud akuntabilitas (bisa lanjutnya
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)
strategi pelayanan.

EP 2
2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan SK PENDELEGASIAN WEWENANG dan
dan/atau Penanggung jawab Upaya SOP tentang pendelegasian wewenang,
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan dengan kriteria yang jelas
apabila meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN kinerja. Laporan/penyampaian umpan balik
pelaksanaan program kepada pimpinan

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
1. Pihak-pihak yang terkait dalam
NOTULEN LOKMIN BULANAN & LOKMIN
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
LINSEK
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak KERANGKA ACUAN PROGRAM / Bukti identifikasi peran masing-masing pihak
ditetapkan. KERANGKA ACUAN KEGIATAN terkait
EP 3

3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan NOTULEN LOKMIN BULANAN & LOKMIN

koordinasi dengan pihak-pihak terkait. LINSEK

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

NOTULEN LOKMIN BULANAN & LOKMIN
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
LINSEK
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
Panduan (manual) mutu Puskesmas
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

PEDOMAN PENYELENGGARAAN
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
PELAYANAN KESEHATAN DI
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
PUSKESMAS
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
SEMUA SOP YG ADA DI KEGIATAN UKM
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
DAN UKP SERTA ADMEN
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur SK PEDOMAN PENYUSUNAN &
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan PENGENDALIAN DOKUMEN , SOP
pengendalian rekaman pelaksanaan PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN
kegiatan. DOKUMEN
EP 5
PEDOMAN PENYUSUNAN &
bukti pelaksanaan penyusunan pedoman
5. Ada mekanisme yang jelas untuk PENGENDALIAN DOKUMEN , SOP
dan SOP sesuai dengan prosedur yang
menyusun pedoman dan prosedur. PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN
disusun
DOKUMEN

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan

komunikasi internal di semua tingkat SK KOMUNIKASI & KOORDINASI
manajemen.

EP 2
SOP LOKMIN BULANAN, SOP
2. Ada prosedur komunikasi internal.
PEMBINAAN DAN SOP STAF MEETING

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan NOTULEN LOKMIN BULANAN, STAF
permasalahan dalam pelaksanaan MEETING
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan NOTULEN LOKMIN BULANAN, STAF
didokumentasikan. MEETING
EP 5
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal.

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Bukti dilakukan kajian dampak negatif
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan. lingkungan. (BILA ADA)
EP 2 SK MANAJEMEN RISIKO,
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya IDENTIFIKASI, RENCANA
Puskesmas dan kegiatan pelayanan PENCEGAHAN, ANALISIS RISIKO
Puskesmas. ==> AMBIL DARI UKM DAN UKP
EP 3
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
REGISTER RISIKO
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap RENCANA, JADWAL PEMBINAAN
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan JEJARING DAN JARINGAN
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3

3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
jaringan dan jejaring
dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan
pembinaan
jaringan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas jejaring dan pelaporannya
pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Bukti pelaksanaan minilokakarya

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan perencanaan untuk penyusunan program
pelaksana dalam pengelolaan anggaran dan anggaran. Bukti keterlibatan
Puskesmas mulai dari perencanaan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
monitoring penggunaan anggaran. penggunaan anggaran

EP 2 SK PENETAPAN PELAKSANA
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
PELAYANAN KESEHATAN DI
keuangan Puskesmas.
PUSKESMAS ( BENDAHARA)
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Panduan penggunaan anggaran
Puskesmas.
EP 4 PEDOMAN PENYELENGGARAAN
4. Ada kejelasan pembukuan. PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/ Bukti pelaksanaan pembukuan
Panduan penggunaan anggaran
EP 5 SOP PENILAIAN KINERJA, SOP
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit AUDIT INTERNAL (KALAU Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja
penilaian kinerja pengelola keuangan KEUANGAN MASUK DLM DAFTAR pengelola keuangan
Puskesmas.
AUDIT)
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
Hasil audit kinerja keuangan.
keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan DIPUSKESMAS (LAMPIRAN URAIAN
TUGAS BENDAHARA)

EP 2 SK PENETAPAN PELAKSANA
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab PELAYANAN KESEHATAN
pengelola keuangan. DIPUSKESMAS (LAMPIRAN URAIAN
TUGAS BENDAHARA)

EP 3 Bukti pengelolaan keuangan. Bukti

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
PEDOMAN PENYELENGGARAAN pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
PELAYANAN KESEHATAN (ADMEN)/ oleh Kepala Puskesmas (yang juga
anggaran yang disusun sesuai dengan
Panduan penggunaan anggaran menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian
rencana operasional.
thd panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban LAPORAN KEUANGAN
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
EP 5 HASIL TINDAK LANJUT PENILAIAN
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan KINERJA/ AUDIT INTERNAL
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 SK PENETAPAN PELAKSANA PELAYANAN
KESEHATAN DIPUSKESMAS (LAMPIRAN
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi URAIAN TUGAS BAGIAN DATA), SK
yang harus tersedia di Puskesmas. PENETAPAN DATA DAN INFORMASI
PUSKESMAS

EP 2

Panduan pengelolaan data/informasi, SOP

2. Tersedia prosedur pengumpulan,
pengelolaan data dan informasi: SOP
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
kembali) data.
(pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

SOP analisis data.
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
SOP pelaporan dan distribusi informasi
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
terhadap pengelolaan data dan informasi. pengelolaann data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 SK KAPUS TTG HAK & KEWAJIBAN
PENGGUNAN PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS ( HAK
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban & KEWAJIBAN SASARAN, HAK &
pengguna Puskesmas.
KEWAJIBAN PASIEN)

EP 2 Brosur, leaflet, poster ttg HAK &

KEWAJIBAN PENGGUNAN
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan PELAYANAN KESEHATAN DI
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan PUSKESMAS ( HAK & KEWAJIBAN
kewajiban mereka. SASARAN, HAK & KEWAJIBAN
PASIEN)

EP 3 SK KAPUS TTG HAK & KEWAJIBAN

PENGGUNAN PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS ( HAK
3. Ada kebijakan dan prosedur
& KEWAJIBAN SASARAN, HAK &
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan KEWAJIBAN PASIEN), SOP
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban PEMENUHAN HAK & KEWAJIBAN
pengguna. PENGGUNAN PELAYANAN
KESEHATAN

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
SK TENTANG PERATURAN
INTERNAL PUSKESMAS
Bukti pertemuan untuk menyusun dan
menyepakati peraturan internal
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 SK TENTANG MEKANISME
PENYELENGGARAAN KOTRAK
ATAU KERJA SAMA

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas

pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
Sama yang jelas dan sesuai dengan
dengan pihak ketiga.
peraturan yang berlaku.
EP 3
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang
lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
memenuhi apa yang diminta pada EP 3
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada Cek dalam dokumen kontrak kejelasan
pada pihak ketiga dalam melaksanakan Dokumen kontrak/PKS
dokumen kontrak. standar/indikator kinerja pihak ketiga
kegiatan.
EP 2
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
kinerja pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
dan evaluasi evaluasi kinerja pihak ketiga
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang DIPUSKESMAS (LAMPIRAN
inventaris Puskesmas. URAIAN TUGAS BAGIAN
INVENTARISASI)

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
Daftar inventaris
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana
dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
EP 5
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8
8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah
KAK INVENTARISASI ALAT, pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
JADWAL DAN HASIL puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
puskesmas
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
persyaratan penyimpanan puskesmas
SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN
DIPUSKESMAS (LAMPIRAN
pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
URAIAN TUGAS CLEANING puskesmas
SERVICE), KAK CLEANING
SERVICE
Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
puskesmas puskesmas
SK PENETAPAN PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN
DIPUSKESMAS (LAMPIRAN pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan
URAIAN TUGAS BAGIAN puskesling
INVENTARISASI/AMBULAN)
Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
wawancara simulasi
bagaimana rencana pemenuhan
kebutuhan tenaga
bagaimana proses koordinasi dan
komunikasi dilaksanakan di puskesmas

wawancara pada beberapa petugas ttg

pemahaman thd uraian tugas

apakah pernah dilakukan pertemuan

kajian thd struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi

dukungan kepala puskesmas dalam

memberikan kesempatan pada
karyawan untuk peningkatan
kompetensi
wawancara pada karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai

pemahaman staf terhadap tata nilai dan

tujuan puskesmas

pernahkan dilakukan tinjauan ulang,

kapan, dan bagaimana mekanismenya

bagaimana melakukan penilaian kinerja

apakah sejalan dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai puskesmas

bagaimana pengarahan dilakukan oleh

pimpinan terhadap anak buah

Bagaimaana proses monitoring kinerja

dilakukan
pemahaman staf tentang kewajiban
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanungan berwawasan
kesehatan

bagaimana penyampaian informasi dari

puskesmas kepada masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana puskesmas
memperoleh umpan balik dari
masyarakat dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas

bagaimana proses penilaian

akuntabilitas para penanggung jawab
oleh pimpinan puskesmas

bagaimana proses pendelengasian

wewenang para manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang ditunakan dalam
pendelegasian wewenang
peran lintas sektor (ditanyakan dalam
wawancara lintas sektor) dan
bagaimana peran lintas program
(ditanyakan dalam wawancara
pimpinan)

bagaimana pelaksanaan pembinaan,

koordinasi dan komunikasi baik lintas
program maupun lintas sektor dilakukan

Apakah peran lintas sektor dan lintas

program dievaluasi, kapan dilakukan,
dan bagaimana melakukannya

Bagaimana proses penyusunan

pedoman/panduan dan SOP
apakah pernah terjadi kejadian akibat
penyelenggaraan pelayanan yang
berdampak negatif pada lingkungan
atau masyarakat ? Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan jaringan ada yang
diundang dalam wawancara lintas
sektor, tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bagaimana proses pengelolaan data
dan informasi di puskesmas
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna

tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
 simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada
proses penanganan tumpahan dan B3
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3

simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama ambulans
dan puskesling, cek
proses pemeliharaan kendaraan
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai

KRITERIA Elemen Penilaian
4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis
sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap-
rencana kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas.
KRITERIA
4.1.2.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara puskesmas
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan (penanggung
masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Kerangka acuan kebutuhan Instrumen Analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Bukti Catatan hasil analisis dan
identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas
kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan sektor
dan lintas sektor. dan lintas sektor
tiap program UKM
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk
jawab UKM Puskesmas menyusun memperoleh umpan balik
kerangka acuan untuk memperoleh umpan (asupan) pelaksanaan
balik dari masyarakat dan sasaran program program kegiatan UKM.
tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi

didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan Bukti pelaksanaan pembahasan,
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh hasil pembahasan, tindak lanjut
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pembahasan.
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan pelaksanaan program kegiatan
kegiatan. UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun terhadap perbaikan yang
pelaksanaan kegiatan. dilakukan
KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah,
UKM Puskesmas, dan Pelaksana perubahan regulasi/kebijakan
mengidentifikasi permasalahan dalam pemerintah, perubahan tehnologi,
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan perubahan pedoman/acuan yang
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, terkait dengan pelayanan
pengembangan teknologi, perubahan puskesmas (forum untuk
pedoman/acuan. melakukan identifikasi misalnya
dapat dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab tahun)
Hasil identifikasi peluang-
UKM Puskesmas, dan Pelaksana peluang perbaikan inovatif untuk
melakukan identifikasi peluang-peluang mengatasi masalah atau tidak
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan tercapainya kinerja
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui
melalui forum-forum komunikasi atau forum-forum komunikasi dengan
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, masyarakat, sasaran kegiatan
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas UKM, lintas program, dan lintas
sektor terkait. sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA
4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Bukti-bukti pelaksanaan program
inovasi, monitoring dan
evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan Tanyakan pada kepala
komunikasi hasil-hasil program puskesmas, penanggung
inovasi. jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jadual kegiatan, rencana program
kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi
Bukti petugaspenyampaian
pelaksanaan Tanyakan pada kader/tokoh
jadual kegiatan masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
Bukti evaluasi ketepatan waktu mereka
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok sektor
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Bukti penyampaian informasi Check pada saat wawancara
kepada lintas program terkait pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait sektor
Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi
KRITERIA
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
KRITERIA
4.2.4.
Hasil evaluasi dan tindak
lanjutnya terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM untuk
memastikan ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM Puskesmas,
kemudahan akses terhadap
kegiatan UKM Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan
kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi kepada
lintas sektor terkait. Lihat juga
jadwal sosialisasi, daftar hadir,
notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi
akses
Dokumen bukti penyampaian
informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang kejelasan
dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas tentang
kegiatan UKM, waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan
UKM
tanyakan pada para
penanggung
jawab/koordinator program
bagaimana memastikan
waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
Tanyakan pada sasaran/tokoh
masyarakat/kader bagaimana
alur/tahapan kegiatan
dikomunikasikan kepada
mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan,
termasuk jika terjadi
perubahan. Bagaimana
Penanggung
jawab/koordinator program
mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
KRITERIA
4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
UKM. jawab/koordinator program
UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis
masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan
terhadap masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan
tindak lanjut yang dilakukan.
KRITERIA
4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator SK Kepala Puskesmas tentang
dan target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Bukti dilaksanaakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas
SK/Ketetapan tentang Media
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM
Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap keluhan. (bukti PDCA)
Bukti penyampaian informasi Tanyakan pada Kepala
tentang umpan balik dan tindak Puskesmas dan para
lanjut terhadap keluhan. penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap capaian
kinerja
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

KRITERIA 5.1.1. REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan
kompetensi Penanggung jawab UKM persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman Penanggung jawab UKM
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung jawab UKM
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi para
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM penanggung jawab/koordinator
Puskesmas. program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan kompetensi
analisis kompetensi tersebut untuk (lihat 2.3.4 EP 2)
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan orientasi Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi). penanggung jawab
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penanggung jawab dan (lihat 2.3.5) atau pelaksana yang
pelaksana yang baru baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut Tanyakan pada kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi terhadap pelaksanaan orientasi. puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan (lihat 2.3.5) bagaimana
Pelaksana yang baru ditugaskan. pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai SK/Ketetapan tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Tujuan, sasaran, tata nilai
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, tujuan, sasaran dan tata nilai wawancara lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada pelaksana, sasaran, lintas sektor
program, dan lintas sektor.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan cross check
informasi yang diberikan kepada sasaran, terhadap sosialisasi tujuan, pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sasaran, dan tata nilai. lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut informasi yang
dipahami dengan baik. disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pelaksana bagaimana
dalam melaksanakan kegiatan. pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang berisi:
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan penjelasan tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksana pembinaan
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan meliputi apa saja

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan pembinaan dan Tanyakan kapan
dengan jadwal yang disepakati dan pada jadwal pelaksanaan pembinaan. waktu pelaksanaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pembinaan dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan pelaksanaan,
mengkomunikasikan tujuan, tahapan jadwal kegiatan UKM, dan bukti
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada sosialisasi.
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan koordinasi Lakukan cross chek
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan lintas program dan lintas sektor. pada penangung
kegiatan kepada lintas program dan lintas jawab program
sektor terkait. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan peran
lintas program dan lintas sektor
yang dibahas pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
Hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya pencegahan risiko
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan dan minimalisasis risiko dengan
minimalisasi risiko. bukti pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap upaya
melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
pencegahan dan minimalisasi risiko. risiko

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksana untuk
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi memfasilitasi peran serta
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka

menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi pelaksanaan SMD, Tanyakan pada saat
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan wawancara lintas
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM masyarakat dalam SMD, kegiatan sektor/tokoh
Puskesmas. perencanaan, pelaksanaan, masyarakat/kader
monitoring dan evaluasi bagaimana
pelaksanaan kegiatan UKM (lihat keterlibatan
bukti-bukti pelaksanaan SMD, masyarakat dalam
MMD, bukti keikut sertaanya kegiatan SMD dan
tokoh masyarakat/kader dalam kegiatan UKM
lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan
UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan komunikasi
masyarakat dan sasaran dengan masyarakat
UKM Puskesmas. (lihat
1.1.1 EP 3)
Bukti Identifikasi kegiatan UKM
Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta.

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas, dengan kejelasan
dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check sumber
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari pembiayaan untuk tiap kegiatan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap program
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. UKM.

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan dan
dilakukan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian kebutuhan Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan harapan masayarakat dan wawancara pimpinan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran bagaimana
sasaran dalam penyusunan RUK. melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini penyusunan
UKM Puskesmas membahas hasil kajian RPK yang salah satu agendanya
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian adalah pembahasan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam kebutuhan masyarakat sebagai
penyusunan RPK. dasar penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan kegiatan Tanyakan pada
dengan memperhatikan usulan masyarakat apakah sesuai dengan usulan penanggung
atau sasaran. masyarakat/sasaran. jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan monitoring.
prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan, rekomendasi
monitoring oleh Kepala Puskesmas, hasil monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan lokakarya mini
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab bulanan dan lintas sektor untuk
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas melakukan penyesuaian rencana
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, kegiatan berdasar hasil monitoring
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan dan jika ada perubahan yang perlu
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan dilakukan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan rencana kegiatan Bagaimana proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana jika perlu dilakukan
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring.
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan hasil
perubahan rencana kegiatan pembahasan jika terjadi perubahan
didokumentasikan. rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya mini)
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan
oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian jabatan
dan kewenangan. (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian tugas tiap
integrasi. karyawan yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat 2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi Check pemahaman
pengemban tugas uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian uraian tugas.

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian informasi
tentang uraian tugas pada lintas
program.
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring terhadap
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas penanggung jawab/koordinator
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas. tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring terhadap para

melakukan monitoring terhadap pelaksana pelaksana dalam pelaksanaan
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian uraian tugas mereka (lihat 2.3.2
tugas. EP 3)
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika terjadi
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung penyimpangan terhadap
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas penanggung jawab/koordinator
melakukan tindak lanjut terhadap hasil program UKM dalam pelaksanaan
monitoring. urain tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika terjadi
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, penyimpangan terhadap para
Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksana dalam pelaksanaan
melakukan tindak lanjut terhadap hasil uraian tugas
monitoring.

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian proses kajian ulang
Puskesmas. ulang uraian tugas uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan kajian ulang
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh thd uraian tugas dan Hasil tinjauan
penangung jawab dan pelaksana. ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian tugas
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak terkait,
Penanggung jawab UKM Puskesmas baik lintas program maupun lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik sektor dan peran masing-masing.
lintas program maupun lintas sektor untuk (lihat 2.3.10)
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas program

bersama dengan lintas program untuk tiap program Puskesmas.
mengidentifikasi peran masing-masing lintas (lihat 2.3.10)
program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas sektor untuk

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi tiap program Puskesmas. (lihat
peran masing-masing lintas sektor terkait. 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan pertemuan
dilakukan melalui pertemuan lintas program lintas program dan lintas sektor.
dan pertemuan lintas sektor.

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 2.3.1, dan 2.3.10)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan komunikasi Tanyakan bagaimana

melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor. proses koordinasi dan
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan koordinasi. sda

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana tindak
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lanjut, dan tindak lanjut terhadap
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian
format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip perencanaan
dikendalikan. dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat 1.1.5)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti
monitoring. pelaksanaan monitoring (chek
bukti monitoring untuk tiap
program UKM)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab

memahami kebijakan dan prosedur UKM memahami
monitoring. kebijakan dan
prosedur monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring. Tanyakan pada para

melaksanakan monitoring sesuai dengan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. bagaimana
pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap kebijakan
dievaluasi setiap tahun. dan prosedur monitoring.
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi UKM memahami
kinerja. kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. untuk tiap program UKM bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap kebijakan
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap dan prosedur evaluasi UKM
tahun. Puskesmas.
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan monitoring, Tanyakan pada kepala
UKM Puskesmas melakukan monitoring monitoring pelaksanaan cocokan dengan panduan/SOP puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM. monitoring yang disusun oleh penanggung
Puskesmas jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak lanjut hasil
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan
kegiatan. tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring dan
perbaikan didokumentasikan. tindak lanjut.
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan pengarahan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP pelaksana bagaimana
pelaksanaan kegiatan. 1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring dan

melakukan kajian secara periodik terhadap evaluasi kinerja tiap-tiap program
pencapaian kinerja. UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan
didokumentasikan dan dilaporkan kepada pelaksanaan tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala penilaian kinerja.
Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian kinerja:
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja dapat dilihat pada laporan kinerja,
sesuai dengan kebijakan dan prosedur lokmin evaluasi kinerja semester,
penilaian kinerja. rapat tinjauan manajeman, lokmin
evaluasi tahunan

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan pertemuan

paling sedikit dua kali setahun. penilaian kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi
kinerja tahunan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil penilaian

didokumentasikan, dan dilaporkan. kinerja dan pelaporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada sasaran
program UKM
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK aturan, tata nilai,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan internal dan tata Check pemahaman
Pelaksana memahami aturan tersebut. nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku karyawan Selama survei Bagaimana penilaian
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. dalam melaksanakan aturan/tata lakukan juga kinerja tiap-tiap
nilai (kaitkan dengan evaluasi observasi bagaimana karyawan dalam
karyawan thd uraian tugas pada aturan tata nilai melaksankan
5.3.2) diterapkan aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd penilaian
melakukan tindak lanjut jika pelaksana perilaku karyawan dalam
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan melaksanakan aturan/tata nilai
aturan tersebut.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

KRITERIA 6.1.1. Regulasi Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, bukti pertemuan peran dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pernyataan
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan komitemen, bukti
UKM Puskesmas secara berkesinambungan. keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai SK penetapan tata

dalam pengelolaan dan pelaksanaan nilai
kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang simulasi penerapan

Pelaksana memahami upaya perbaikan program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pemahaman UKM
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana program

menyusun rencana perbaikan kinerja yang mutu dan kinerja
yang memuat
merupakan bagian terintegrasi dari rencana program
perencanaan mutu Puskesmas. peningkatan mutu
dan kinerja UKM
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada
memberikan peluang inovasi kepada pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor kegiatan inovatif yang memberikan peluang
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dilakukan inovasi. Wawancara
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan pertemuan pertemuan
pembahasan capaian
membahas kinerja dan upaya perbaikan kinerja dan tindak
yang perlu dilakukan. lanjutnya

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
untuk masing-masing UKM Puskesmas evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
mengacu kepada Standar Pelayanan indikator kinerja UKM
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
meningkatkan kinerja secara (PDCA)
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti adanya
bersama dengan Pelaksana menyusun pertemuan
penyusunan rencana
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil perbaikan kinerja dan
monitoring dan penilaian kinerja. tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti kegiatan PDCA

bersama dengan pelaksana melakukan yang dilakukan oleh
masing-masing
perbaikan kinerja secara berkesinambungan. program UKM

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas bukti pelaksanaan
sektor terkait dalam pertemuan monitoring lokmin lintas program
dan lintas sektor
dan evaluasi kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
perbaikan kinerja. usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti sda

berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
program dan lintas
perbaikan kinerja. sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti sda
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas
program dan lintas
kinerja. sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh bukti pelaksanaan
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga survei, dan bukti
masukan dari LSM
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam maupun sasaran
upaya untuk perbaikan kinerja. program

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan bukti pelaksanaan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
masyarakat dan/atau sasaran untuk LSM, dan sasaran
memberikan masukan perbaikan kinerja. untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti kehadiran dan

lembaga swadaya masyarakat dan/atau keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
sasaran dalam perencanaan perbaikan wakil dari sasaran
kinerja. dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti keterlibatan
lembaga swadaya masyarakat dan/atau tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja
UKM

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan, dan SOP
dan prosedur pendokumentasian kegiatan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja bukti-bukti

didokumentasikan sesuai prosedur yang dokumentasi
perbaikan kinerja
ditetapkan. (PDCA)

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja bukti sosialisasi apakah kegiatan

disosialisasikan kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
program dan lintas sektor terkait. lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti analisis hasil
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi kajibanding
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas tindak lanjut

bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding
perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan

melakukan evaluasi terhadap perbaikan evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding. kinerja yang
dilakukan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium
Puskesmas yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan,
kesehatan yang kompeten sesuai persyaratan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi Pemenuhan persyaratan

dilakukan oleh analis/petugas yang analis/petugas laboratorium kompetensi (cek profil
terlatih dan berpengalaman kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Kebijakan/panduan pelayanan
laboratorium dan SOP
permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan laboratorium
Bukti monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pelayanan
lab, dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab
(didalamnya termasuk
kebijakan pelayanan di luar
jam kerja) dan SOP pelayanan
di luar jam kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah
dan lainnya)
Kebijakan pelayanan lab
(didalamnya termasuk
kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan

keselamatan kerja, dan alat pelindung (didalamnya termasuk APD di laboratorium
diri bagi petugas laboratorium kebijakan keselamatan kerja,
dan kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring penggunaan

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan
reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak SOP pengelolaan limbah
lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur
APD dan tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen
Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi tanyakan pada petugas
lanjut thd pengelolaan limbah pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Kebijakan pelayanan lab
waktu yang diharapkan untuk laporan memuat waktu penyampaian
hasil pemeriksaan. laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan
lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Bukti Hasil pemantauan
pemeriksaan yang urgen/gawat pelaporan hasil pemeriksaan
darurat diukur. lab yang urgen/gawat
darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai panduan/SOP pelaporan hasil
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik
harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan kolaboratif
pemeriksaan laboratorium untuk menentukan kriteria
yang kritis, hasil lab yang krities, dan
menyusun prosedur pelaporan
hasil lab kritis
pemeriksaan laboratorium
yang kritis memuat nilai
ambang kritis untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
yang kritis, memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis
dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil
lab kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam
medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab kritis,
tindak lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
Kebijakan pelayana lab memuat
juga kebijakan tentang jenis
reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan pelayanan lab
tersedia, dan ada proses untuk memuat juga tentang
menyatakan jika reagen tidak tersedia menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan Bukti peletakan

didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia reagen sesuai dengan
produsen atau instruksi penyimpanan prosedur
dan distribusi yang ada pada kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
Panduan tertulis untuk evaluasi bukti evaluasi dan tindak
reagensi, lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai prosedur
Kebijakan tentang rentang nilai
pemeriksaan laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya
Mewajibkan lab yang bekerja
sama untuk mencantumkan
rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan dan Hasil
evaluasi rentang nilai dan
tindak lanjut

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan pelayanan
pengendalian mutu pelayanan lab memuat ketentuan tentang
laboratorium pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibarasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan dan catatan validasi instrumen
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti
dilakukannya kalibrasi atau validasi, catatan/dokumentasi
dan masih berlaku pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab tanyakan bagaimana
spesimen dan pasien bila pemeriksaan proses rujukan lab ke
luar
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi bukti pelaksanaan PMI dan

dilakukannya pemantapan mutu PME
internal dan eksternal
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan/rencana Bukti pelaksanaan program
keselamatan/keamanan laboratorium program
yang mengatur risiko keselamatan keselamatan/keamanan
yang potensial di laboratorium dan di laboratorium,
area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
KRITERIA 8.2.1.
Program mutu puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
SOP pelaporan program bukti pelaporan pelaksanaan
keselamatan dan SOP program keselamatan
pelayanan lab
pelaporan insiden keselamatan
pasien di laboratorium,.
Kebijakan pelayanan lab
didalamnya memuat kebijakan
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya. SOP tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register pelayanan
lab)
Bukti pelaksanaan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan bagi petugas lab
jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya
atau peralatan yang baru
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan farmasi
menjamin ketersediaan obat-obat yang yang didalamnya memuat
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium
Kebijakan/Panduan pelayanan
farmasi, yang didalamnya
memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan
obat
SOP penyediaan dan
penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan
harus dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam stok, apa
yang harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi
yang di dalamnya memuat jam
buka pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi
menyediakan obat dengan persyaratan yang didalamnya memuat
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd formularium
Kebijakan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak memberi
resep
tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi
yang didalamnya memuat
ketentuan tentang petugas
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan
tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan farmasi
memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga Kebijakan pelayanan farmasi
tidak terjadinya pemberian obat yang yang didalamnya memuat
kedaluwarsa kepada pasien tentang larangan memberikan
obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system
FIFO dan FEFO.SOP
penyiapan obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk obat-
obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi
yang didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika
dan narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan farmasi

penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
yang didalamnya memuat
ketentuan tentang rekonsiliasi
obat.SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3.
SOP pengawasan dan bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi
pengendalian penggunaan obat psiktropika dan narkotika penyimpanan
psikotropika dan
psikotropika dan narkotika narkotika
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan Kebijakan pelayanan farmasi
obat yang didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat.
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai lakukan observasi
SOP penyimpanan obat penyimpanan obat:
dengan persyaratan
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien cek bukti pelabelan obat yang

disertai dengan label obat yang jelas memuat sebagaimana diminat
pada EP 3
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan lakukan observasi
informasi penggunaan obat yang pada saat pemberian
obat pada pasien
memadai dengan bahasa yang dapat apakah disertai
dimengerti oleh pasien/keluarga penjelasan
pasien menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan lakukan observasi

tentang kemungkinan terjadi efek pada saat pemberian
obat pada pasien
samping obat atau efek yang tidak apakah disertai
diharapkan penjelasan sesuai
dengan EP 5

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk lakukan observasi

tentang penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan, SOP

penanganan obat yang penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola bukti penanganan obat
sesuai kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil
tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
KRITERIA 8.2.6.
SOP pelaporan efek samping
obat
Bukti catatan efek samping
obat dalam rekam medis
Kebijakan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
ketentuan tentang pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat,
KTD,
Bukti tindak lanjut terhdap
kejadian efek samping obat
dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak
lanjut terhadap pelaporan
insiden kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti
perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur, dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
KRITERIA 8.3.2.
Kebijakan pelayanan farmasi
didalamnya memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan
penggantian obat emergensi.
SOP penyediaan, penyimpanan,
monitoring, dan penggantian
obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di
unit pelayanan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik (yang
didalamnya memuat juga
tentang jenis-jenis pelayanan
yang disediakan). SOP
pelayanan radiodiagnostik
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
bukti pelaksanaan monitoring
dan penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta oleh
peraturan perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd pelayanan
radiodiagnostik, termasuk di
dalamnya: monitoring
compliance rate prosedur
pelayanan radiodiagnostik
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi Kerangka acuan/panduan Bukti pelaksanaan program
yang mengatur risiko keamanan dan program dan SOP pengamanan pengamanan radiasi
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di radiasi
dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang
melakukan pemeriksaan diagnostik
Cek apakah program Bukti pelaksanaan
keamanan dan keselamatan program
pelayanan radiodiagnotik
masuk dalam program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan SOP
pelayanan radiodiagnostik
yang sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
SK dan SOP penangan dan
pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya
SOP manajemen risiko Bukti pelaksanaan FMEA
pelayanan radiodiagnostik, dan penyusunan register
SOP penggunaan peralatan risiko pelayanan
khusus untuk mengurangi radiodiagnostik
risiko radiasi
Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program
orientasi pelayanan orientasi
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan
berbahaya baru yang
digunakan
SK penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten
dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
tentang harapan waktu pelaporan hasil kerangka waktu pelaporan
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan
testing peralatan
SK tentang ketetapan
hasil pemeriksaan
Rencana program pemeliharan bukti pelaksanaan
peralatan radiologi
Cek isi program apakah termasuk cek bukti pelaksanaan
inventarisasi
cek isi program apakah termasuk
inspeksi dan testing peralatan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan dengan
pola ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh petugas
yang kompeten
Bukti verifikasi dan laporan
oleh petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan kebutuhan
staf (cek dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring thd
ketepatan waktu pelaporan
hasil
sda: lihat hasil monitoring
apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten.
cek isi program apakah termasuk bukti kalibrasi dan perawatan
kalibrasi dan perawatan
peralatan
Cek isi program apakah termasuk bukti monitoring dan tindak
monitoring dan tindak lanjut lanjut thd program
pemeliharaan
dokumentasi pelaksanaan
testing, perawatan, dan
kalibrasi
SK tentang film, reagensia,
dan perbekalan yang harus
disediakan
Hasil evaluasi terhadap Ketersediaan film,
ketersediaan X-ray film, reagensia, dan
reagensia dan perbekalan yang perbekalan
lain
Bukti monitoring cek penyimpanan dan
penyimpanan dan distribusi distribusi perbekalan
sesuai dengan SOP
hasil monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada semua
perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik didalamnya
memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK penetapan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik sesuai
persyaratan kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk
validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. program pengendalian mutu
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik. Pedoman
pelayanan radiodiagnostik.
SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan
Rencana program Bukti pelaksanaan program
pengendalian mutu pelayanan pengendalian mutu,
radiodiagnostik (yang pelaporan, tindak lanjut
terintegrasi dengan rencana
program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam rencana
program pengendalian mutu
termasuk validasi metoda tes
Cek apakah dalam rencana
termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan
Cek apakah dalam rencana
program pengendalian mutu
termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring
ketertiban adminstrasi
radiodiagnostik
Hasil pemantauan dan
review pelayanan radiologi,
tindak lanjut hasil
pemantauan dan review
Bukti pelaksanaan program Lakukan wawancara:
control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Bukti pelaksanaan program
control mutu
Bukti pelaksanaan program
control mutu
Bukti pelaksanaan program
control mutu
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
pendokumentasian hasil dan langkah- program termasuk control mutu
pendokumentasian hasil dan
langkah perbaikan. langkah-langkah perbaikan

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
lain yang konsisten dan sistematis
SK tentang standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Cek dalam rekam medis (pada
waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan terminologi klasifikasi diagnosis dan
yang disusun oleh Puskesmas terminologi yang digunakan
(minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Keputusan tentang pembakuan

singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan rekam
akses petugas terhadap informasi
medis
singkatan
medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis, dan
SOP tentang akses terhadap
rekam medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi Ketetapan tentang pemberian

yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai hak akses kepada praktisi
kesehatan yang boleh mengakses
dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
dan prosedur yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Cek apakah dalam kebijakan atau sda sda
pedoman pengelolaan rekam
medis bahwa ada ketentuan
bahwa hak akses
mempertimbangkan kerahasiaan
dan keamanan

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam Kebijakan pengelolaan rekam lakukan observasi Tanyakan pada
medis bagi setiap pasien dengan medis yang didalamnya berisi bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
metoda identifikasi yang baku ketentuan tentang keharus tiap medis. Lakukan cara/metoda
pasien mempunyai satu rekam observasi apakah identifikasi rekam
medis dan metode identifikasi setiap pasien medis
pasien (minimal dua cara mempunyai rekam
identifikasi yang relative tidak medis
berubah)

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, Cek apakah dalam Kebijakan

dan dokumentasi memudahkan
petugas untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
pengelolaan rekam medis
didalamnya memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi
rekam medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan
Cek apakah dalam Kebijakan
pengelolaan rekam medis
didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam
medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan Cek pada telaah rekam medis,
pengelolaan rekam medis kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan,
didalamnya memuat tentang dan kontinuitas asuhan (SOAP)
ketentuan tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis
Program/jadual pemantauan fisik Bukti pelaksanaan
lingkungan puskesmas. SOP pemantauan lingkungan fisik
pemantauan fisik lingkungan puskesmas
puskesmas
Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan
sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan sistem
pemantauan utilitas/prasarana
Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan penggunaan APAR
penanggulangan kebakaran kebakaran.
Ketersediaan APAR
SK dan SOP pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Program/jadual pemeliharaan Pelaksanaan inspeksi,
alat pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan pengelolaan
inventarisasi, pengelolaan, bahan berbahaya dan SOP
penyimpanan dan penggunaan bahan inventarisasi, pengelolaan,
berbahaya penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan SOP

pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Bukti pelaksanaan penanganan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
dan tindak lanjut terhadap bahan berbahaya.Bukti peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
pemantauan terhadap an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pelaksanaan kebijakan dan prosedur ada jika terjadi paparan
penanganan bahan berbahaya pelaksanaan penanganan
thd bahan berbahaya
bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Bukti pelaksanaan penangana

dan tindak lanjut terhadap limbah berbahaya. Bukti
pelaksanaan kebijakan dan prosedur pemantauan, evaluasi dan
penanganan limbah berbahaya tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk Rencana program keamanan
menjamin lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan program lingkungan fisik Puskesmas
untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana program
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan keamanan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, pemantauan, Puskesmas memuat:
dan evaluasi perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut.
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan alat
untuk memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
program.Bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
yang habis digunakan, yang
didalamnya berisi ketentuan
tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi
alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan
khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- Kebijakan, panduan, dan SOP

alat yang perlu disterilkan sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak lanjut alat dilakukan
pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
SOP tentang penanganan Jika puskesmas memperoleh
bantuan peralatan bantuan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang diminta
pada EP 4 dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Daftar inventaris peralatan
klinis di Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian
alat, testing, dan perawatan
secara rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan
dan uji fungsi. Bukti
monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat
yang didalamnya berisi
ketentuan sesuai dengan yang
ada pada pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat
yang rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan pelayanan penilaian kualifikasi tenaga
yang sesuai dengan kewenangan
Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
persyaratan kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
yang memberi pelayanan klinis
Kebijakan, panduan, dan SOP
dan penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan, dan SOP
proses kredensial)

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan kredensial,

mencakup sertifikasi dan lisensi bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
pengembangan/peningkatan
kompetensi staf klinis
SOP penilaian kinerja tenaga
klinis. Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
untuk meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak
lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti-bukti keterlibatan Lakukan wawancara,
tenaga klinis dalam kegiatan bagaimana peran
petugas dalam
mutu puskesmas dan peningkatan mutu
keselamatan pasien. Bukti- layanan klinis
bukti pelaksanaan perbaikan
mutu berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi
peluang pendidikan dan pelatihan bagi tentang peluang pendidikan
tenaga kesehatan yang memberikan dan pelatihan
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Bukti-bukti dukungan
Puskesmas bagi tenaga kesehatan manajemen untuk
untuk memanfaatkan peluang tersebut pendidikan dan pelatihan:
memberi kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang bukti pelaksanaan evaluasi

mengikuti pendidikan atau pelatihan, dan tindak lanjut
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Bukti-bukti dokumen

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga pelatihan. Cek file
kesehatan. kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan
mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK tentang pemberian
yang memenuhi persyaratan untuk kewenangan khusus jika tidak
menjalankan kewenangan dalam tersedia tenaga kesehatan yang
pelayanan klinis, ditetapkan petugas memenuhai persyaratan.
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Cek dalam kebijakan/panduan
kredensial apakah juga mengatur
pemberian kewenangan khusus
untuk tenaga kesehatan yang
diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan
yang bersangkutan
Bukti pelaksanaan penilaian
(kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas
yang diberi kewenangan
khusus
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur
pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan pemahaman petugas
mengikuti prosedur tersebut. sosialisasi, bukti ttg prosedur
pendaftaran
pelaksanaan
monitoring kepatuhan
thd prosedur
pendaftaran

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Papan alur pasien, pemahaman pasien

mengikuti alur yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil-hasil survey

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika Bukti pelaksanaan
pelanggan tidak puas pertemuan pembahasan
hasil survey dan
complain pelanggan.
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin SOP pendaftaran, SOP identifikasi Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
di tempat pendaftaran. pasien pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di
pendaftaran di tempat pendaftaran tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan Hasil evaluasi terhadap wawancara pada
informasi pendaftaran memperoleh penyampaian informasi pasien: apakah
pasien mendapatkan
informasi sesuai dengan yang di tempat pendaftaran informasi sesuai yang
dibutuhkan mereka butuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster, wawancara pada
informasi lain tentang sarana pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) ketersediaan pasien: apakah
informasi tentang mudah mendapat
pelayanan, antara lain tarif, jenis informasi seperti
pelayanan, rujukan, ketersediaan sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis yang diminta pada EP
tempat tidur untuk Puskesmas 3
pelayanan, rujukan,
perawatan/rawat inap dan informasi ketersediaan tempat
lain yang dibutuhkan tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan Logbook (catatan)

sesuai yang dibutuhkan ketika tanggapan petugas
meminta informasi kepada petugas ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang Ketersediaan
kerjasama dengan fasilitas rujukan informasi tentang
lain fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan
kerjasama dengan fasilitas rujukan informasi tentang
lain bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban Ketersediaan media
pasien/keluarga diinformasikan informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
pasien/keluarga diperhatikan oleh kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan pada inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
petugas selama proses pendaftaran petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien

EP 3 3. Terdapat upaya agar bukti-bukti

pasien/keluarga dan petugas pelaksanaan
memahami hak dan kewajiban penyampaian informasi
masing-masing ttg hak dan kewajiban
pasien

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi petugas

petugas yang terlatih dengan kompetensi petugas pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
pendaftaran, bukti dan kewajiban pasien pelayanan
memperhatikan hak-hak pasien/ pelatihan/sosialisasi ttg
keluarga pasien hak dan kewajiban
pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas, pola

bertugas di ruang pendaftaran ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan observasi proses
efisien, ramah, dan responsif pendaftaran:
keramahan, sikap
terhadap kebutuhan pelanggan tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
petugas di ruang pendaftaran dengan pelayanan klinis koordinasi koordinasi
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak Proses pemberian
memenuhi hak dan kewajiban dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/keluarga, dan petugas dalam baik kepada pasien dan kewajiban
proses pemberian pelayanan di (misal brosur, leaflet, pasien
Puskesmas poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP pemahaman petugas
pelayanan klinis yang dipahami oleh alur pelayanan. Hasil ttg prosedur
pelayanan klinis
petugas evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti penyampaian wawanara pasien ttg

memperoleh informasi dan paham informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur
terhadap tahapan dan prosedur pasien pelayanan
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama dengan sarana Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan pelaksanaan
kelangsungan pelayanan klinis diganostik, dan rujukan konsultatif, rujukan.pelayanan
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, klinis dengan fasiltas
dan rujuakn konsultatif) pelayanan kesehatan
yang bekerjasama

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, pertemuan dan hasil
budaya, kebiasaan, dan penghalang identifikasi hambatan
yang paling sering terjadi pada bahasa, budaya,
masyarakat yang dilayani bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti upaya tindak
mengatasi atau membatasi hambatan lanjut untuk mengatasi
pada waktu pasien membutuhkan jika ada pasien dengan
pelayanan di Puskesmas. hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Bukti adanya

pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal SOP pengkajian awal klinis (screening)
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian
tenaga yang kompeten untuk ketenagaan, dan kondisi ketenagaan tenaga yang ada
melakukan kajian yang memberikan pelayanan klinis dengan persyaratan
kompetensi

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses wawancara pada
mengacu pada standar profesi dan keperawatan, dan asuhan profesi pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
standar asuhan kesehatan yang lain tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan pelayanan klinis agar telaah rekam medis
menjamin tidak terjadi pengulangan tercantum keharusan praktisi klinis tertutup maupun
terbuka: dilihat
yang tidak perlu untuk tidak melakukan pengulangan pencatatan yang
yang tidak perlu baik dalam tertib thd
pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan
pemberian terapi. SOP pengkajian penunjang
mencerminkan pencegahan dtindakan dan
pengobatan yang
pengulangan yang tidak perlu diberikan

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
Kebijakan yang menetapkan informasi Bukti pelaksanaan
yang harus ada pada rekam medis pertemuan dan
kesepakatan isi rekam
medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis
informasi yang dibutuhkan untuk informasi apa saja yang harus diperoleh tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
kajian medis, kajian keperawatan, selama proses pengkajian medis meliputi
dan kajian lain yang diperlukan informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP koordinasi Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
petugas kesehatan yang lain untuk dan komunikasi tentang informasi komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
menjamin perolehan dan kajian kepada petugas/unit terkait pelayanan tercatat pelayanan, telaah klinis dan dengan
pemanfaatan informasi tersebut dalam rekam medis rekam medis petugas kesahatan
secara tepat waktu tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
melaksanakan proses triase untuk triase di ruang proses triasi triase
gawat
memprioritaskan pasien dengan darurat/ruang
kebutuhan emergensi. pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan
menggunakan kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang
melayanai di gawat
darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan
urgensi kebutuhan. triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan SOP rujukan pasien emergensi (yang Bukti resume proses rujukan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai memuat proses stabilisasi, dan medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
kemampuan Puskesmas sebelum memastikan kesiapan tempat rujukan dirujuk yang pasien dalam kondisi
dirujuk ke pelayanan yang untuk menerima rujukan) menunjukkan tidak stabil
mempunyai kemampuan lebih tinggi kondisi stabil pada
saat dirujuk
(telaah rekam
medis)
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan STR,
kesehatan yang profesional dan SIP, SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis
EP 2 kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Puskesmas tentang Bukti rekam medis wawancara pada
profesi yang profesional untuk kebijakan SOP penangan kasus yang pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
melakukan kajian jika diperlukan membutuhkan penanganan secara tim ditangani antar yang memerlukan
penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk profesi pendekatan tim,
pelaksanaan perawatan kesehatan misalnya kasus tb
masyarakat/home care) pelayanan baru, kasus DHF, dsb
klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib dibentuk
tim kesehatan antar profesi”

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian wewenang klinis

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap
peralatan di tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan
yang digunakan menjamin keamanan
pasien dan petugas
KRITERIA 7.4.1.
Persyaratan pelatihan yang harus Bukti mengikuti
diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia pelatihan:sertifikat,
tenaga kesehatan profesional yang kerangka acuan
memenuhi syarat pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan,
sterilisasi peralatan yang perlu jadual kalibrasi Bukti
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat pelaksanaan
pemeliharaan alat dan
kalibrasi
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal Bukti pelaksanaan
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang pemeliharaan sarana,
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan dan peralatan.Bukti
peralatan, dan kebijakan menjamin pengecekan peralatan
keamanan peralatan yang digunakan yang telah
termasuk tidak boleh menggunakan ulang disterilisasi.ukti
(reuse) peralatan yang disposable. monitoring
penggunaan peralatan
disposable
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan rencana
layanan medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Bukti Sosialisasi pemahaman petugas

pelayanan klinis mengetahui tentang kebijakan tentang kbeijakan
dan prosedur
kebijakan dan prosedur tersebut serta pelayanan klinis, dan penyusunan rencana
menerapkan dalam penyusunan prosedur penyusunan asuhan
rencana terapi dan/atau rencana rencana layanan medis,
layanan terpadu dan layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan SOP audit Bukti evaluasi
pelaksanaan rencana terapi dan/atau klinis kesesuaian layanan
rencana asuhan dengan kebijakan dan klinis dengan rencana
prosedur terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut

ketidaksesuaian antara rencana terhadap hasil
layanan dengan kebijakan dan evaluasi/audit klinis
prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak
lanjut
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim proses penyusunan
kesehatan melibatkan pasien dalam rencana asuhan:
keterlibatan pasien
menyusun rencana layanan dalam penyusunan
rencana asuhan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk Bukti SOAP pada kelengkapan SOAP

setiap pasien dengan kejelasan tujuan rekam medis pada telaah rekam
medis
yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
Dalam kebijakan pelayanan klinis Bukti kajian kebutuhan
memuat bagaimana proses penyusunan biologis, psikologis,
rencana layanan dilakukan dengan social, spiritual, dan
mempertimbangkan kebutuhan tata nilai dalam rekam
biologis, psikologis, sosial, spiritual medis pasien
dan tata nilai budaya pasien. Form
kajian kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan apakah ada pilihan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan kewajiban pasien yang di dalamnya bagi pasien untuk
memilih tenaga
untuk memilih tenaga/ profesi memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan yang
kesehatan kesehatan jika dimungkinkan memberi pelayanan

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan proses pelayanan
paripurna untuk mencapai hasil yang pelayanan dengan pendekatan tim layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun Dokumentasi SOAP bukti SOAP pada
dengan tahapan waktu yang jelas dari berbagai disiplin telaah rekam medis
dan tahapan waktu
praktisi klinis yang pelayanan
terkait dalam rekam
medis

EP 3 3. Rencana layanan tersebut Dokumentasi

dilaksanakan dengan pelaksanaan asuhan
mempertimbangkan efisiensi sesuai dengan berbagai
pemanfaatan sumber daya manusia disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada Bukti identifikasi Proses kajian awal
pasien dipertimbangkan sejak awal risiko pada saat kajian pada pasien
dalam menyusun rencana layanan pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko Bukti catatan risiko Proses edukasi
pengobatan diinformasikan pengobatan dalam pasien ttg efek
samping dan risiko
rekam medis. Bukti pengobatan
edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam rekam medis
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Bukti catatan
juga memuat pendidikan/penyuluhan pendidikan pasien pada
pasien. rekam medis
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
memperoleh informasi mengenai informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
tindakan medis/pengobatan tertentu informed consent
yang berisiko yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan yang memerlukan

tindakan medis/pengobatan tertentu informed consent, dan formulir informed
consent
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan dan SOP informed
memperoleh persetujuan tersebut consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi
didokumentasikan. informed consent

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan informed lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
consent. thd pelaksanaan
informed consent)

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada
berdasarkan kebutuhan pasien untuk (cocokan dengan kriteria proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
rujukan pada saat survei bagaimana proses
menjamin kelangsungan layanan ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan pasien/keluarga untuk

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
fasilitas kesehatan yang menjadi komunikasi dengan
faskes yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan tujuan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
disampaikan dengan cara yang proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
mudah dipahami oleh pasien/keluarga ada pasien yang skenario kasus)
pasien dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dalam rekam medis informasi informasi)
apakah meliputi yang
dan kapan rujukan harus dilakukan diminta pada EP 2

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan Bukti perjanjian

fasilitas kesehatan lain untuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Bukti resume klinis pada
resume klinis pasien dikirim ke pasien rujukan
fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi sda, periksa isi resume
pasien. klinis apakah memuat
kondisi pasien

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur sda, periksa isi resume

dan tindakan-tindakan lain yang telah klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
dilakukan yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan pada kebijakan/panduan sda, periksa isi resume
pasien akan pelayanan lebih lanjut rujukan apakah mengatur isi resume klinis klinis apakah memuat
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses
langsung semua pasien selalu rujukan apakah ada ketentuan untuk kegiatan monitoring rujukan pada pasien
melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien pada rujukan kritis
dimonitor oleh staf yang kompeten. pasien yang dirujuk langsung

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
monitor sesuai dengan kondisi rujukan apakah ada persyaratan dilakukan oleh staf yang mendampingi,
kompetensi untuk petugas klinis yang kompeten adakah kriteria
pasien. mendampingi selama proses rujukan tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Acuan yang digunakan
rencana layanan mengacu pada untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
dengan pedoman dan prosedur yang audit/compliance thd digunakan dalam
SOP proses pelayanan
berlaku baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
rencana layanan pada rekam medis, pelayanan pasien
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Bukti dokumentasi SOAP

pasien didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus
gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan
tersedia pelayanan gawat darurat 24 gawat darurat 24 jam
jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP

(kewaspadaan universal) terhadap kewaspadaan universal thd infeksi dan
penanganan pasien berisiko tinggi
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian
pemberian obat/cairan intravena obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Amati Proses Tanyakan bagaimana
sesuai kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk monitoring dan
memantau dan menilai pelaksanaan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan
dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)
layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

layanan klinis dilakukan secara monitoring dan evaluasi proses monitoring
terhadap layanan klinis dan evaluasi layanan
kuantitatif maupun kualitatif dengan menggunakan klinis
indikator yang
ditetapkan

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Bukti data hasil

untuk mengetahui pencapaian tujuan pengumpulan indikator
dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis thd
indikator yang dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
hasil analisis tersebut untuk terhadap hasil analisis
hasil monitoring/evaluasi
perbaikan layanan klinis pelayanan klinis

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan. panduan dan SOP
untuk mengidentifikasi keluhan identifikasi keluhan pasien dan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan, dan SOP untuk
menangani dan menindaklanjuti analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat
ditindaklanjuti 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd
keluhan dan tindak lanjut keluhan keluhan pelanggan
pasien/keluarga pasien.
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedurSK Kepala Puskesmas tentang Tanyakan bagaimana
untuk menghindari pengulangan yang kebijakan pelayanan klinis/pedoman proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
tidak perlu dalam pelaksanaan pelayanan kinis memuat kewajiban pengulangan yang
layanan untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu, antara lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang Tanyakan bagaimana
untuk menjamin kesinambungan pelayanan klinis, pedoman pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk kesinambungan
menjamin kesinambungan dalam pelayanan pada
pelayanan.SOP-SOP layanan klinis pasien
yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan Tanyakan bagaimana

penunjang yang dibutuhkan pendokumentasian integrasi pelayanan
rekam medis baik klinis dan penunjang
dipadukan dengan baik, sehingga tindakan, pengobatan untuk mencegah
tidak terjadi pengulangan yang tidak maupun pemeriksaan terjadinya
perlu. penunjang sebagai upaya pengulangan yang
untuk mencegah tidak perlu
pengulangan yang tidak
perl

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak Form penyampaian Menanyakan Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan melanjutkan pengobatan informasi jika menolak bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
keluarganya tentang hak mereka atau tidak melanjutkan menolak/tidak menolak/tidak
untuk menolak atau tidak pengobatan dan form melanjutkan melanjutkan
melanjutkan pengobatan. penolakan atau tidak pengobatan pengobatan (berikan
melanjutkan skenario kasus)
pengobatan, dan bukti
form yang terisi jika
ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi sda
memberitahukan pasien dan penyampaian informasi apa saja yang
jika pasien disampaikan petugas
keluarganya tentang konsekuensi dari menolak/tidak pada pasien/keluarga
keputusan mereka. melanjutkan pengobatan jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan sda sda sda

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan sda sda sda
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal Ketersediaan pelayanan
dan sedasi sesuai kebutuhan di sesuai dengan kebijakan
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang petugas yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Kebijakan dan SOP pemberian anestesi
sedasi dipandu dengan kebijakan dan lokal dan sedasi di Puskesmas. SK
prosedur yang jelas tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
dan sedasi petugas melakukan monitoring dalam rekam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
medis dan monitoring dan monitoringnya
monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik bukti pencatatan dalam
anestesi lokal dan sedasi ditulis rekam medis memuat
jenis anestesi/sedasi,
dalam rekam medis pasien dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam
melakukan pembedahan minor medis yang
melakukan kajian sebelum membuktikan
melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam

melakukan pembedahan minor medis yang
merencanakan asuhan pembedahan membuktikan adanya
berdasarkan hasil kajian. rencana asuhan
tindakan bedah

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor medis yang dokter bagaimana
membuktikan adanya proses asesmen,
menjelaskan risiko, manfaat, penjelasan oleh dokter rencana
komplikasi potensial, dan alternatif ttg risiko, manfaat, pembedahan,
kepada pasien/keluarga pasien komplikasi postensial, tindakan
dan alternatif kepada pembedahan, dan
pasien/keluarga penyampaian
informasi pada
pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan bukti informed consent

harus mendapatkan persetujuan dari pada kasus pembedahan
(lihat pada saat telaah
pasien/keluarga pasien rekam medis)

EP 5 5. Pembedahan dilakukan SOP pembedahan

berdasarkan prosedur yang ditetapkan

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan Bukti catatan rekam

dalam rekam medis medis berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor Bukti catatan rekam
terus menerus selama dan segera medis berisi monitoring
selama dan setelah
setelah pembedahan dan dituliskan pembedahan
dalam rekam medis

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman pelayanan klinis Bukti catatan dalam
layanan mencakup aspek penyuluhan memuat kewajiban praktisi klinis untuk rekam medis thd
pelaksanaan
kesehatan pasien/keluarga pasien melakukan penyuluhan dan pendidikan penyuluhan/pendidikan
pasien. pasien/keluarga

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan dalam

kesehatan mencakup informasi rekam medis thd
pelaksanaan
mengenai penyakit, penggunaan obat, penyuluhan/pendidikan
peralatan medik, aspek etika di pasien/keluarga yang
Puskesmas dan PHBS. berisi sebagaimana
diminta pada EP 2

EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg metoda yang pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
bagi pasien dan keluarga dengan digunakan dalam han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
memperhatikan kondisi memberikan perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
sasaran/penerima informasi (misal penyuluhan/pendidikan dan media yang keterbatasan/kendal
bagi yang tidak bisa membaca pada pasien digunakan a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi thd

efektivitas penyampaian informasi efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/pe
kepada pasien/keluarga pasien agar nyuluhan pada pasien
mereka dapat berperan aktif dalam (cek dalam rekam medis
proses layanan dan memahami apakah ada catatan
konsekuensi layanan yang diberikan petugas menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai Lakukan observasi
untuk pasien tersedia secara reguler proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada
pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan
atas status gizi dan kebutuhan pasien
SOP penyediaan makanan pada pasien
bukti catatan pemesanan
diit pasien
bukti catatan asesmen
status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah jika

makanan, maka makanan yang disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
diberikan konsisten dengan kondisi kebutuhan dan kondisi
dan kebutuhan pasien pasien/hasil asesmen
status gizi

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga Bukti catatan dalam Lakukan wawancara

tentang pembatasan diit pasien, bila rekam medis ttg edukasi pada pasien/keluarga
pasien terkait dengan dan petugas gizi:
keluarga ikut menyediakan makanan pembatasan diit (pada apakah dan
bagi pasien. kasus-kasus yang bagaimana edukasi
memerlukan tentang diit diberikan
pembatasan diit), jika pada
keluarga menyediakan pasien/keluarga, jika
makanan sendiri pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan makanan dan distribusi proses penyiapan
yang baku mengurangi risiko makanan mencerminkan upaya makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan
kontaminsasi dan pembusukan pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara proses
yang baku mengurangi risiko penyimpanan
makanan apakah
kontaminasi dan pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Jadual pelaksanaan Tanyakan pada pasien

waktu, dan memenuhi permintaan distribusi makanan, dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
dan/atau kebutuhan khusus catatan pelaksanaan atau pasien dengan
kegiatan distribusi kebtuhan khusu
makanan

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi, mendapat
terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai
untuk merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan Bukti pelaksanaan

gizi dimonitor monitoring status gizi
pada rekam medis

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan Bukti catatan dalam

gizi dicatat dalam rekam medis rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi
yang diberikan

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
SOP pemulangan dan tindak lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga
memuat siapa yang berhak/bertanggung
jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP)

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan Kebijakan pelayanan klinis yang memuat

untuk menetapkan saat pemulangan kriteria pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien yang
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
memerlukan tindak lanjut rujukan mungkin dilakukan
akan tetapi tidak mungkin dilakukan
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
KRITERIA 7.10.3.
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan tindak
dari sarana kesehatan rujukan yang lanjut rujukan balik
merujuk balik
Bukti penyampaian
informasi tentang (dan
penyediaan) alternative
pelayanan pada pasien
yang semestinya
dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan
atau rujukan
Bukti bahwa pasien
paham tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd
didalamnya memuat penyampaian pelaksanaan prosedur
informasi tindak lanjut pada saat penyampaian informasi
pemulangan atau rujukan tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat Bukti dilakukan
dan pilihan pasien (misalnya kewajiban dilaksanakan identifikasi identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien selama proses kebutuhan/pilihan
kebutuhan transportasi, petugas rujukan pasien pada saat rujukan
kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Catatan dalam rekam tanyakan pada
sarana yang dapat menyediakan medis yang petugas apakah
tersedia peluang
pelayanan rujukan tersebut, menyatakan untuk memilih
pasien/keluarga pasien diberi informasisebagaimana sarana rujukan dan
informasi yang memadai dan diberi diminta pada EP 2 bagaimana informasi
kesempatan untuk memilih sarana sudah diberikan ttg pilihan tsb
pelayanan yang diinginkan disampaikan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan

dengan SOP rujukan memuat kriteria rujukan rujukan sesuai kriteria
rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

pasien/keluarga pasien
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Kebijakan kepala Bukti pertemuan bagaimana peran
dalam merencanakan dan puskesmas yang dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
mengevaluasi mutu layanan klinis mewajibkan semua praktisi Bukti kegiatan
dan upaya peningkatan keselamatan klinis berperan aktif dalam perbaikan mutu di tiap-
pasien. upaya peningkatan mutu tiap unit pelayanan
mulai dari perencanaan klinis
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar SK penetapan indicator-

mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama
tenaga klinis melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
indikator mutu/kinerja
klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis
dan tindak lanjut thd
hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja
klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penanganan

prosedur penanganan KTD, KTC, KTD, KTC, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin Bukti identifikasi
terjadi dalam pelayanan klinis risiko, analisis, dan
diidentifikasi, dianalisis dan tindak lanjut risiko
ditindaklanjuti. pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun register
risiko pelayanan klinis

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan Bukti analisis dan

upaya-upaya untuk meminimalkan upaya meminimalkan
risiko pelayanan klinis risiko, disusun register
risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Bukti analisis dan
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, Tindak lanjut terhadap
dan KNC, upaya peningkatan insiden keselamatan
keselamatan pasien direncanakan, pasien, dan monitoring
dilaksanakan, dievaluasi, dan serta evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
ditindaklanjuti dilakukan

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan pelaksanaan evaluasi
perilaku dalam pelayanan klinis oleh evaluasi mandiri dan rekan perilaku petugas dalam
tenaga klinis dalam pelayanan klinis (self evaluation, peer pelayanan klinis, bukti
yang mencerminkan budaya review) terhadap perilaku pelaksanaan evaluasi,
keselamatan dan budaya perbaikan petugas klinis dan tindak lanjut
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan Kebijakan yang penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
pasien diterapkan dalam pelayanan menetapkan tata nilai dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
klinis budaya mutu dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang disusun dan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria
yang ditetapkan
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas klinis
Rencana program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan
sumber daya
Program peningkatan mutu Bukti pertemuan
penyusunan program
peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan Bagaimana proses
prirotias dengan dengan kriteria 3 H + 1 penetapan area
prioritas
mempertimbangkan 3 H + P untuk menentukan
1P area prirotias Hasil
identifikasi pemilihan
area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang Dokumentasi
komitmen dan pemahaman terhadap penggalangan
peningkatan mutu dan keselamatan komitmen,
secara berkesinambungan Dokumentasi
ditingkatkan dalam organisasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis
dan keselamatan
pasien yang
dilaksanakan secara
periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan Bukti Sosialisasi dan pemahaman
manajemen memahami pentingnya pelatihan peningkatan pentingnya
peningkatan mutu
peningkatan mutu dan keselamatan mutu klinis dan dan keselamatan
dalam layanan klinis keselamatan pasien pasien dalam
pelayanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama Keputusan Kepala Bukti keterlibatan

dengan tenaga klinis menetapkan Puskesmas tentang area praktisi klinis dalam
proses penetapan area
pelayanan prioritas yang akan prirotias prioritas pelayanan klinis
diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama Rencana program Bukti keterlibatan

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
peningkatan mutu klinis pada praktisi klinis dalam
area prioritas proses penyusunan
program peningkatan
mutu pada area priroitas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan

dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis mutu klinis dan
sesuai dengan rencana keselamatan pasien
sesuai dengan program
yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi
pelaksanaan kegiatan perbaikan terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan
disusun dan dibakukan didasarkan keperawatan, kebidanan, penyusunan sop klinis
atas prioritas fungsi dan proses farmasi, gizi, dsb)
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun Referensi yang
berdasarkan acuan yang jelas digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang menjadi
acuan

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi Referensi yang

acuan dalam penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur
standar/prosedur layanan klinis penyusunan layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur Bukti proses Proses penyusunan
layanan klinis sesuai dengan penyusunan SOP klinis
prosedur standar/prosedur
layanan klinis
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator SK tentang indikator mutu Bukti pertemuan
mutu layanan klinis yang telah layanan klinis penyusunan indiaktor
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu Bukti pengukuran
layanan klinis mencakup aspek mutu layanan klinis
penilaian pasien, pelayanan yang mencakup aspek
penunjang diagnosis, penggunaan penilaian pasien,
obat antibiotika, dan pengendalian pelayanan penunjang
infeksi nosokomial diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran
mutu layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap Bukti pengukuran

indikator-indikator keselamatan sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam pasien, bukti
Pokok Pikiran monitoring dan tindak
lanjut pengukuran
mutu layanan klinis

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian
mutu klinis sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
SK Penetapan target yang
akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti pertemuan pertimbangan dalam
penyusunan indikator menetapkan target
dan dasar penetapan untuk tiap indikator
target pada pertemuan
tersebut

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti pertemuan

melibatkan tenaga profesi kesehatan penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis
yang terkait

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan simulasi identifikasi
keselamatan pasien dikumpulkan data mutu layanan pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
secara periodik klinis dan keselamatan asesmen jatuh,
pasien secara periodik simulasi
pemasangan gelang,
dsb

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan Bukti dokumentasi

keselamatan pasien pengumpulan data
EP 3
didokumentasikan layanan klinis
3. Data mutu layanan klinis dan Bukti analisis,
keselamatan pasien dianalisis untuk penyusunan strategi
menentukan rencana dan langkah- dan rencana
langkah perbaikan mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan penanggung
bertanggung jawab untuk jawab mutu klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan
keselamatan pasien kejelasan uraian tugas

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu SK pembentukan tim Bukti-bukti pelaksanaan

layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu layanan kegiatan tim mutu
pasien yang berfungsi dengan baik klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas,
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan Uraian
programtugas
kerjadan
tim.tanggung
tanggung jawab tim jawab masing-masing
anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program Rencana dan program tim Bukti-bukti pelaksanaan simulasi identifikasi
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan program peningkatan pasien, simulasi cuci
mutu klinis dan tangan, simulasi
keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan keselamatan pasien asesmen jatuh,
dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti pelaksanaan simulasi
yang disusun program kerja, monitoring, pemasangan gelang,
dan evaluasi dsb

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan dikumpulkan monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil bukti analisis terhadap

kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab bukti analisis penyebab
masalah masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program rencana program perbaikan
perbaikan mutu yang dituangkan mutu klinis dan keselamatan
pasien
dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan pertimbangan-
klinis dan keselamatan pasien perteimbangan
dalam menyusun
disusun dengan mempertimbangkan program mutu klinis
peluang keberhasilan, dan dan keselamatan
ketersediaan sumber daya pasien

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab kejelasan penanggung

untuk melaksanakan kegiatan jawab untuk tiap
kegiatan program
perbaikan yang direncanakan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK penanggung jawab untuk

untuk memantau pelaksanaan memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan (auditor
kegiatan perbaikan internal)

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil audit

pemantauan upaya peningkatan mutu internal terhadap pelayanan
klinis
layanan klinis dan keselamatan
pasien
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan Bukti dokumentasi
setelah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis
peningkatan mutu layanan klinis dan dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil bukti pelaksanaan

penilaian dengan menggunakan evaluasi penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
indikator-indikator mutu layanan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti bukti tindak lanjut
untuk perubahan standar/prosedur terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis
pelayanan. dan keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian bukti dokumentasi

terhadap keseluruhan upaya pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis
peningkatan mutu layanan klinis dan dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, panduan, SOP
prosedur distribusi informasi dan pendisribusian informasi
hasil-hasil peningkatan mutu
komunikasi hasil-hasil peningkatan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan bukti pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan sosialiasiasi
keselamatan pasien disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap bukti pelaksanaan
pelaksanaan sosialisasi dan evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
keselamatan pasien ke Dinas Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! 530
5 #REF! 1010
6 #REF! 290
7 #REF! 1510
8 #REF! 1720
9 #REF! 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomats.

CAPAIAN

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!