FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK :

ANGGOTA RT : HUBUNGAN KELUARGA HARI/TGL :

1 L/P UMUR ALAMAT :

2 L/P UMUR NAMA PETUGAS :

3 L/P UMUR

4 L/P UMUR

5 L/P UMUR

6 L/P UMUR

7 L/P UMUR

8 L/P UMUR

9 L/P UMUR

10 L/P UMUR

KOMPONEN
N NILA BOBO
RUMAH YANG KRITERIA HASIL PENILAIAN
O I T
DINILAI
KOMPONEN NO.KK
I 31
RUMAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit
dibersihkan dan .rawan 1
1 LANGIT-LANGIT
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak
2
rawan kecelakaan
2 DINDING a. Bukan tembok (terbuat `1
dari anyaman banbu dan
ilalang)
 b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata
atau batu yang tidak 2
diplester/ papan yang tidak
kedap air
c. Permanen(tembok
pasangan batu bata yang
3
diplester batu bata yang
kedap air)
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo
dengan tanah/plesteran 1
3 LANTAI
yang retak dan berdebu
c. Diplester?ubin/keramik
2
papan (rumah panggung)
JENDELA KAMAR a. tidak ada 0
4
TIDUR b. Ada 1
JENDELA RUANG a. Tidak ada 0
5
KELUARGA b. Ada 1
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi
permanenm<10% dari luas 1
6 VENTILASI lantai
c. Ada, luas ventilasi
permanen >10% dari luas 2
lantai
a. Tidak ada 0
b. Ada, Lubang ventilasi
1
dapur<10% Dari luas dapur
c. Ada, lubang ventilasi dapur
7 LUBANG ASAP DAPUR
>10% dari luas dapur (Asap
dapur dengan sempurna) 2
atau ada exhaust dan ada
peralatan lain yang sejenis
a. Tidak terang, tidak dapat
dipergunakan untuk 0
membaca
b. Kurang terang sehingga
8 kurang jelas untuk 1
PENACAHAYAAN
membaca dengan normal
c. Terang dan tidakl silau
sehingga dapat
3
dipergunakan untuk
membaca dengan normal.
II SARANA SANITASI 25
1 SARANA AIR BERSIH a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) b. Ada, bukan milik sendiri
dan tidak memenuhi syarat 1
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan 2
tidak memenuhi syarat
 kesehatan
d. d.Ada, bukan milik sendiri
dan memenuhi syarat 3
kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan
memenuhi syarat 4
kesehatan
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa,
tidak ada tutup, disalurkan 1
kesungai/kolam
JAMBAN (SARANA c. Ada, bukan leher
2 PEMBUANGAN angsa,ada tutup, 2
KOTORAN) disalurkan kesungai/ kolam
d. Ada, leher angsa , tidak
3
ada septic tank
e. e. Ada, leher angsa dan
4
ada septic tank
a. Tidak ada, sehingga air
tergenang tidak teratur 0
dihalaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air
1
(jarak dengan sumur<10
meter)
SARANA
a. Ada, dialirkan keselokan
3 PEMBUANGAN AIR 2
terbuka
LIMBAH (SPAL)
b. Ada, diresapkan dan tidak
mencemari sumber air
3
(jarak dengan sumber
air>10 meter)
c. Ada dialirkan keselokan
tertutup (saluran kota) 4
untuk diolah lebih lanjut
a. Tidak ada 0
b. Ada tetapi tidak kedap air,
1
SARANA tidak ada tutup, disalurkan
4 PEMBUANGAN c. Ada, kedap air dan tidak
2
SAMPAH (TPS) bertutup
d. Ada, kedap air dan
3
bertutup
III PERILAKU PENGHUNI 44
a. Tidak pernah dibuka 0
MEMBUKA JENDELA
1 b. Kadang- kadang 1
KAMAR TIDUR
c. Setiap hari dibuka 2
MEMBERSIHKAN a. Tidak pernah 0
2 RUMAH DAN b. kadang-kadang 1
HALAMAN c. setiap hari 2
3 KEBIASAAN BUANG a. dilaut/kebun/kolam 0
AIR BESAR (BAB) b. Kadang- kadang 1
 dijamban
c. Dijamban 2
a. Dibuang ke laut/
0
kebun/kolam
MEMBUANG SAMPAH
b. Kadang-kadang di buang ke
4 PADA TEMPAT 1
tong sampah
SAMPAH
c. Setiap hari dibuang ke tong
2
sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = NILAI X BOBOT

PETUGAS,
 FORMULIR PENILAIAN SUMBER AIR BERSIH

JENIS SARANA : Sumur Gali HARI/TANGGAL :

NAMA KK : PETUGAS :

N
DIAGNOSA KHUSUS YA TIDAK
O
1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur?
Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur ,
2
misalnya kotoran hewan , sampah, genangan air, dll?
Apakah ada/ sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter
3
sekitar sumur?
4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
Apakah lantai semen ysng mengitari sumurmempunyai radius kurang
5
dari 1 (satu) meter?
Apakah ada/sewaktu-waktu genangan air diatas lantai semen sekeliling
6
sumur?
Apakah didaerah hulu digunakan sebagai tempat limpahan air dari hasil
7
kegiatan peternakan (sapi perah. Ayam, dll)
Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga
8
memungkinkan pencemaran?
Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan
9
terjadinya pencemaran?
Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan
10
tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran 8-10 : Amat Tinggi (AT)

6-7 : Tinggi (T)

3-5 : Sedang (S)

0-2 : Rendah (R)

JAMKESDA

N KETERANGA
NAMA MASKIN SKTM RT/RW KADER HONOR
O N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JAMKESMAS

N
NAMA
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

N
NAMA KONDOM PIL SUNTIK IMPLANT IUD MOW MOP
O
1
2
3
4
5