CONTOH FORM MIKROPLANNING, MOHON DIISI

SESUAI DATA DATA DI WILAYAH BAPAK IBU, TERIMA KASIH

SALAM IMUNISASI

SUB PIN POLIO

PUSKESMAS KARANGMALANG

JANUARI 2024

STOP POLIO
STOP POLIO
 FORMAT PENDATAAN SASARAN ANA

Provinsi : Jawa Tengah Desa/Kelurahan

Kabupaten : Sragen Posyandu
Puskesmas : Karangmalang
tanggal/bulan/tahun

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)

1 cut 9/10/2022 17
2 adi 9/11/2022 17 1
3 9/12/2022 17
4 9/13/2022 17
5 9/14/2022 17
6 9/15/2022 17
7 9/16/2022 16
8 9/17/2022 16
9 9/18/2022 16
10 9/19/2022 16
11 9/20/2022 16
12 9/21/2022 16
13 9/22/2022 16
14 9/23/2022 16
15 9/24/2022 16
16 9/25/2022 16
17 9/26/2022 16
18 9/27/2022 16
19 9/28/2022 16
20 9/29/2022 16
21 9/30/2022 16
22 10/1/2022 16
23 10/2/2022 16
24 10/3/2022 16
25 10/4/2022 16
26 10/5/2022 16
27 10/6/2022 16
28 10/7/2022 16
29 10/8/2022 16
30 10/9/2022 16
31 10/10/2022 16
32 10/11/2022 16
33 10/12/2022 16
34 10/13/2022 16
35 10/14/2022 16
36 10/15/2022 16
37 10/16/2022 15
38 10/17/2022 15
39 10/18/2022 15
40 10/19/2022 15
41 10/20/2022 15
42 10/21/2022 15
43 10/22/2022 15
44 10/23/2022 15
45 10/24/2022 15
46 10/25/2022 15
47 10/26/2022 15
48 10/27/2022 15
49 10/28/2022 15
50 10/29/2022 15
1
DATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN

:
:

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua

1
1
Alamat
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PA

Provinsi : Jawa Tengah Nama PAUD/TK

Kabupaten : Sragen
Puskesmas : Karangmalang
tanggal/bulan/tahun

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (tahun)

1 cut 9/10/2017 6
2 adi 9/11/2017 6 1
3 9/12/2017 6
4 9/13/2017 6
5 9/14/2017 6
6 9/15/2017 6
7 9/16/2017 6
8 9/17/2017 6
9 9/18/2017 6
10 9/19/2017 6
11 9/20/2017 6
12 9/21/2017 6
13 9/22/2017 6
14 9/23/2017 6
15 9/24/2017 6
16 9/25/2017 6
17 9/26/2017 6
18 9/27/2017 6
19 9/28/2017 6
20 9/29/2017 6
21 9/30/2017 6
22 10/1/2017 6
23 10/2/2017 6
24 10/3/2017 6
25 10/4/2017 6
26 10/5/2017 6
27 10/6/2017 6
28 10/7/2017 6
29 10/8/2017 6
30 10/9/2017 6
31 10/10/2017 6
32 10/11/2017 6
33 10/12/2017 6
34 10/13/2017 6
35 10/14/2017 6
36 10/15/2017 6
37 10/16/2017 6
38 10/17/2017 6
39 10/18/2017 6
40 10/19/2017 6
41 10/20/2017 6
42 10/21/2017 6
43 10/22/2017 6
44 10/23/2017 6
45 10/24/2017 6
46 10/25/2017 6
47 10/26/2017 6
48 10/27/2017 6
49 10/28/2017 6
50 10/29/2017 6
1
ENDATAAN SASARAN PAUD DAN TK

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua

1
1
Alamat
 FORMAT PENDATAAN SASARAN SD dan MI (A

Provinsi : Jawa Tengah Nama SD/MI

Kabupaten : Sragen
Puskesmas : Karangmalang
tanggal/bulan/tahun

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (tahun)

1 cut 9/10/2014 10
2 adi 9/11/2014 10 1
3 9/12/2014 10
4 9/13/2014 9
5 9/14/2014 9
6 9/15/2014 9
7 9/16/2014 9
8 9/17/2014 9
9 9/18/2014 9
10 9/19/2014 9
11 9/20/2014 9
12 9/21/2014 9
13 9/22/2014 9
14 9/23/2014 9
15 9/24/2014 9
16 9/25/2014 9
17 9/26/2014 9
18 9/27/2014 9
19 9/28/2014 9
20 9/29/2014 9
21 9/30/2014 9
22 10/1/2014 9
23 10/2/2014 9
24 10/3/2014 9
25 10/4/2014 9
26 10/5/2014 9
27 10/6/2014 9
28 10/7/2014 9
29 10/8/2014 9
30 10/9/2014 9
31 10/10/2014 9
32 10/11/2014 9
33 10/12/2014 9
34 10/13/2014 9
35 10/14/2014 9
36 10/15/2014 9
37 10/16/2014 9
38 10/17/2014 9
39 10/18/2014 9
40 10/19/2014 9
41 10/20/2014 9
42 10/21/2014 9
43 10/22/2014 9
44 10/23/2014 9
45 10/24/2014 9
46 10/25/2014 9
47 10/26/2014 9
48 10/27/2014 9
49 10/28/2014 9
50 10/29/2014 9
1
AN SASARAN SD dan MI (ANAK USIA 7 TAHUN)

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua

1
1
Alamat
 FORMAT PENDATAAN SASARAN SEKOLAH DASAR ANAK USIA ( 7 )

Provinsi : Jawa Tengah Nama Sekolah : SD NEGERI GUWOREJO 1

Kabupaten : Sragen
Puskesmas : Karangmalang
15 / 01 / 2024

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (tahun) NIK Nama Orang Tua Alamat

L P

1 Afifa Nahda Ravanda 1/3/2017 7 1 3314034103170001 Bulakrejo

2 Agam Budi Abdillah Pratama 1/1/2017 7 1 3314090101170001 Jl. Anggur II No.3
3 Alifa Putri Danisha Febriani 9/2/2017 7 1 3314094902170002 Kedungmiri
4 Anung Wijaya 13/1/2017 7 1 '1602221301170003 Plosorejo
5 Aqilla Fariza Mufia 15/1/2017 7 1 3314045501170001 Candirejo
6 Arfan Idris Alfarizi 12/4/2017 7 1 3314091204170001 Plosorejo
7 Arzhan Kinza Revindra 18/4/2017 7 1 3314091804170002 Plosorejo
8 Destia Agatha Putri 20/2/2017 7 1 3314096002170001 Plosorejo
9 Intan Aura Marcella 5/5/2017 7 1 3314094505170001 Kedungmiri
10 Jihan Mikailah Fakhira 22/2/2017 7 1 3314096202170001 Kutorejo
11 Levani Aprilista Husada Putri 27/4/2017 7 1 7371146704170004 Kedungmiri
12 Muhammad Rijal Al Matin 30/1/2017 7 1 3314093001170002 Guworejo
13 Rafa Adelia 22/2/2017 7 1 3314096202170002 Plosorejo
14 Rayhan Putra Pangestu 31/3/2017 7 1 3314093103170001 Plosorejo
15 Rizal Muhammmad Rifai 19/1/2017 7 1 3314091901170001 Kedungmiri
16 Widia Putri Kumala 13/3/2017 7 1 3314095303170002 Plosorejo

18 9/27/2014 9
19 9/28/2014 9
20 9/29/2014 9
21 9/30/2014 9
22 10/1/2014 9
23 10/2/2014 9
24 10/3/2014 9
25 10/4/2014 9
26 10/5/2014 9
27 10/6/2014 9
28 10/7/2014 9
29 10/8/2014 9
30 10/9/2014 9
31 10/10/2014 9
32 10/11/2014 9
33 10/12/2014 9
34 10/13/2014 9
35 10/14/2014 9
36 10/15/2014 9
37 10/16/2014 9
38 10/17/2014 9
39 10/18/2014 9
40 10/19/2014 9
41 10/20/2014 9
42 10/21/2014 9
43 10/22/2014 9
44 10/23/2014 9
45 10/24/2014 9
46 10/25/2014 9
47 10/26/2014 9
48 10/27/2014 9
49 10/28/2014 9
50 10/29/2014 9
8 8