Banyuasin, 04 Februari 2021

Perihal : Jaminan
Kepada Yth :

Kepala Lembaga Pemasyarakatan

Kelas II A Banyuasin
di-
Banyuasin,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nopa Nurmala

Tempat/Tanggal Lahir : Sungkai/10 Oktober 1955
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Telepon : 081373261178
Alamat : Dusun Agung Rt.07 Rw. 04 Desa Gaing Kec. Talang Kelapa Kab. Banyuasin

Adalah Ibu Kandung dari Narapidana an :

Nama : Hendro Bin Ibnu Aris

Register : BI. 335/2018
Lama Pidana : 5 Tahun 6 bulan sub. 1 bulan
Pasal : 114 UU RI No. 35 Tahun 2009
Tanggal 2/3 : 31/07/2020

Dengan ini menjamin anak kami untuk menjadi Tamping klinik di Lembaga Pemasyarakatan Klas II A
Banyuasin. Untuk itu kami selaku keluarga bersedia menjamin bahwa anak kami atas nama tersebut akan
mematuhi peraturan sebagai berikut:
1. Mematuhi segala peraturan dan tata tertib selama menjalani pidana di Lembaga Pemasyarakatan
Klas II A Banyuasin.
2. Tidak akan melarikan diri selama menjalani pidana di Lembaga Pemasyarakatan Klas II A
Banyuasin.
3. Tidak akan menyimpan, menggunakan, menguasai, menggunakan atau membeli minuman alkohol,
obat-obatan terlarang , serta zat adiktif lainnya.
4. Tidak akan memiliki, menyimpan, menggunakan benda-benda terlarang seperti senjata tajam,
handphone, dan senjata lainnya selama menjalani pidana di Lembaga Pemasyarakatan Klas II A
Banyuasin.
5. Kami sanggup turut membimbing, membina serta mengawasi selama yang bersangkutan menjalani
pidana di Lembaga Pemasyarakatan Klas II A Banyuasin.
6. Apabila dikemudian hari terdapat pelanggaran terdapat pelanggaran teradap jaminan tersebut di atas
kami siap diberikan sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di
Lembaga Pemasyarakatan Klas II A Banyuasin.
Demikian surat jaminan ini kami buat dengan sebenarnya atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Banyuasin, 04 Februari 2021

Penjamin,
Materai Rp. 6.000

Nopa Nurmala