SKRINING KESEHATAN ANAK DIDIK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2022

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………. JENIS IMUNISASI : ………………………….

KELAS : …………………………. TANGGAL : ………………………….
JenKel Skrining Kesehatan Hasil Skrining
NO NAMA SISWA Demam Batuk/pilek/ Minum Perawatan/ Keterangan
Lanjut Tidak
L P 7 hari sesak/sakit obat- Pengobatan Tunda
Vaksinasi diberikan
terakhir nafas lainya obatan dokter
a b c d e f g h i j k l
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Mengetahui, Mengetahui, Petugas Skrining,

Kepala Puskesmas Kepala Sekolah

……………………….………………. ……………………….………………. ……………………….……………….

NIP. NIP. NIP.
 SKRINING KESEHATAN ANAK DIDIK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI
BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2022

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………. JENIS IMUNISASI : ………………………….

KELAS : …………………………. TANGGAL : ………………………….
JenKel Skrining Kesehatan Hasil Skrining
NO NAMA SISWA Demam Batuk/pilek/ Minum Perawatan/ Keterangan
Lanjut Tidak
L P 7 hari sesak/sakit obat- Pengobatan Tunda
Vaksinasi diberikan
terakhir nafas lainya obatan dokter
a b c d e f g h i j k l
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Mengetahui, Mengetahui, Petugas Skrining,

Kepala Puskesmas Kepala Sekolah

……………………….………………. ……………………….………………. ……………………….……………….

NIP. NIP. NIP.
 SKRINING KESEHATAN ANAK DIDIK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI
BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2022

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………. JENIS IMUNISASI : ………………………….

KELAS : …………………………. TANGGAL : ………………………….
JenKel Skrining Kesehatan Hasil Skrining
NO NAMA SISWA Demam Batuk/pilek/ Minum Perawatan/ Keterangan
Lanjut Tidak
L P 7 hari sesak/sakit obat- Pengobatan Tunda
Vaksinasi diberikan
terakhir nafas lainya obatan dokter
a b c d e f g h i j k l
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

Mengetahui, Mengetahui, Petugas Skrining,

Kepala Puskesmas Kepala Sekolah

……………………….………………. ……………………….………………. ……………………….……………….

NIP. NIP. NIP.