LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

KAB/PUSKESMAS MOMBOK BULAN 2021
PUSK/LENGKO COMPANG TEO HAJU NGENDONG SISIR COMPANG SOBA RANA KULAN L.WILAYAH Total TOTAL
NAMUT
No Elemen Data B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L+P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Poli Gigi :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu
II Kelompok Umur :
1 ≤ 5 tahun
2 5 – 9 tahun
3 10 – 14 tahun
4 15 – 19 tahun
5 20 – 44 tahun
6 45 – 54 tahun
7 55 – 59 tahun
8 60 – 69 tahun
9 > 70 tahun

III Kelompok Sasaran :

1 Bumil
2 Balita
3 Anak SD/MI
4 Lain-lain
IV Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Diagnosa :
1 Karies
2 Penyakit Gusi
3 Penyakit Pulpa
4 Lain - lain (sebutkan sesuai ICD10)
VI Tindakan :
701 Konsultasi Dokter Gigi/perawat gigi
702 Konsultasi Dokter Gigi Diluar Jam Dinas
703 Tumpatan sementara
704 Tumpatan tetap
705 Pembersihan karang gigi
706 Insisi abses
707 Pencabutan gigi sulung
708 Pencabutan gigi permanen
709 Uperculektomy
VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
C.Teo, 2021
Yang Melapor