KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui pemasalahan kesehatan
dimasyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan
masukan untuk pemecahan kesehatan dimasyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.

Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti Survey Mawas Diri

Form Kesediaan
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang
dilakukan oleh Kader PKK

Petugas Survey Responden

(………………………………………………) (………………………………………..)
IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Nama Desa dan Dusun
Tanggal Wawancara
DATA KELUARGA*)
Status dalam
No Nama Umur L/P Pendidikan No.Kartu JKN
Keluarga

*) Harap Menunjukkan Kartu Keluarga

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana a. Tenaga Kesehatan
Tempat berobatnya ? b. Tradisional (dukun / alternatif)
c. Diobati Sendiri
d. Lain-lain, Sebutkan………………………………………
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai kefasilitas a. Kurang dari 1 KM
(puskesmas, pustu, poskesdes, praktek swasta) b. 1-5 KM
c. 6-10 KM
d. > 10 KM
3 Apa sarana Transportasi yang anda gunakan ? a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4 Jaminan Kesehatan yang anda miliki ? a. Jamkesmas
b. Jamkesda
c. Askes PNS
d. BPJS Mandiri
d. Asuransi lain
e. Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga anda mempunyai Balita atau ibu hamil a. Ya, lanjut ke No. 2
b. Tidak, lanjut ke No. 12
2 Bila mempunyai ibu hamil, dimana rencana tempat melahirkan? a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3 Siapa rencana penolong persalinannya ? a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. sendiri / keluarga
4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan a. Tidak pernah, Alasan……………………………
Pemeriksaan kehamilan ? b. 1-3, Alasan………………………………………….
c. 4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami a. ya, sebutkan……..
Gangguaan kehamilan ? b. Tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan terakhir anda ? a. dokter
b. bidan
c. dukun
d. sendiri / keluarga
7 Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : ……………………………………………………………………………. 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : …………………………………………………………………..………. 2. Tidak
c. Ibuhamil : 1. Ya, penyebabnya : ……………………………………………………………..……………. 2. Tidak
d. Ibumelahirkan : 1. Ya, penyebabnya : ……………………………………………………………..……………. 2. Tidak
8 Dikeluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR Cukup ? a. ya
b. Tidak
9 Berapa usia Anak terakhir anda ……………./……………. Bulan
10 Imunisasi apa yang diperoleh anak anda ? a. BCG
B. Hepatitis B…………………. kali
c. DPT ……………….. kali
d. Polio ……………… kali
e. Campak …………. Kali
f. Lainnya, sebutkan………………
g. Tidak lengkap sesuai usia
11 Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang a. 17 kali, alasan………………………………
(posyandu / puskesmas) b. 8 kali atau lebih
12 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi a. ya, apa tindakan yang anda
Kurang/BGM/buruk ? lakukan : …………………………………………
……………………………………………………….
……………………………………………………….
b. tidak
13 Apakah anak terakhir anda diberikan ASI Ekskusif ? a. ya, berapa lama ……………… Bulan
b. tidak, alasan ……………………………………..
14 Kapan terakhir anak anda diberi MP-ASI ……………………………………………Bulan
15 Alat kontrasepsi apa yang anda dan pasangan anda gunakan a. Hormonal, sebutkan …………………………
b. Non-hormonal, sebutkan …………………
c. Alamiah, sebutkan ……………………………
d. Tidak menggunakan apapun
16 Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ? a. ya
b. tidak, alasan: ………………………………
17 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam a. ya
Makanan seimbang b. tidak, alasan :………………………………….
18 Imunisasi apa yang diperoleh ibu hamil? a. TT 1
b. TT 2
SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang menderita sakit dari daftar penyakit berikut
( lingkari yang dijawab)
a. Batuk d. TBC g. Sesak Nafas j. Cacar air (Cangkrang)
b. Malaria e. Tifus h. Diare k. Hepatitis (sakit kuning)
c. Demam Berdarah f. Gatal-gatal i. Campak l. Flu Burung
Jika ada salah satu penyakit diatas, isikan data dibawah ini

No Penyakit Nama Penderita Umur

1
2
3
4
5
RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (jamban keluarga)

a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih
a. <10 meter
b. > 10 meter
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : jawaban bisa lebih dari satu
a. Sumur b. PDAM c. Sungai d. Bor e. Lainnya, sebutkan ………………………….
4. Kualitas air bersih yang di pakai sehari-hari ( jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran c. tidak berasa, berbau atau keruh
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna d. lainnya, sebutkan ………………………………
 5. Lantai kamar mandi
a. Tanah b. Semen c. Ubin/keramik d. Lainnya, sebutkan ……………………………………
6. Pembuangan limbah kamar mandi
a. Tergenang dipekarangan c. dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
b. Kesawah atau kekebun d. lainnya, sebutkan …………………………………….
7. Pembuangan sampah : a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. tidak tersedia
d. Sampah langsung dibakar
8. Pembuangan air limbah a. tersedia SPAL yang memenuhi syarat
b. tersedia SPAL yang tidak memenuhi syarat
c. tidak punya SPAL
9. Jendela : a. Ada diseluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Tidak ada
c. Ada, hanya pada sebagian ruang/kamar
10. Ventilasi rumah a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
11. Ventilasi dapur a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
12. Lantai rumah : a. tanah pada seluruh ruang/kamar
b. plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah
c. plester/semen pada sebagian ruang/kamar
d. ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar
e. ubin/keramik pada seluruh ruang/kamar
f. lainnya, sebutkan
13. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab b. Ada, Terang dan tidak lembab c. tidak ada ruang tidur
14. Atap rumah : a. seng/genting b. anyaman, ijuk, atau daun kelapa
15. Langit-langit rumah :
a. Abses b. tripleks c. anyaman bambu d. tanpa langit-langit
16. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah b. menempel/menjadi satu dengan rumah c. tidak punya kandang
17. Jenis hewan ternak :
a. Unggas c. ikan
b. Hewan berkaki empat :sapi, kuda, kerbau d. lainnya, sebutkan …………………………………………
18. Apakah mempunyai TOGA (tanaman obat keluarga)
a. Ya, minimal 3 jenis b. ya, kurang dari 3 jenis c. tidak
19. Apakah cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah
a. Ya, minimal b. ya, cukup
20. Kepadatan hunian
a. Padat (< 8^per orang) b. cukup (=9 m^per orang c. tidak padat (≥ 10 m^ per orang)

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA (PHBS)*

*) Tandai ( √ ) sesuai dengan kondisi
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah persalinan di rumah ini ditolong oleh tenaga kesehatan ?
2 Apakah bayi anda yang berumur 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif ?
3 Apakah balita anda ditimbang berat badannya di timbang secara berkala ?
4 Apakah anda menggunakan air bersih
5 Apakah anggota keluarga anda selalu mencuci tangan memakai sabun ?
6 Apakah dirumah ada anggota keluarga selalu menggunakan jamban yang sehat
7 Apakah keluarga anda selalu memberantas jentik nyamuk secara berkala ?
8 Apakah keluarga anda rutin mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ?
9 Apakah keluarga anda berolah raga atau melakukan aktifitas fisik setiap hari ?
10 Apakah keluarga anda tidak merokok dalam rumah ?