FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

DI PUSKESMAS KADUPANDAK
Periode :
Elemen Penilaian Ya Tidak Sebagian Ket
Tidak
Sasaran I: Ketepatan Identifikasi Pasien.
1. Apakah pasien di identifikasi menggunakan
identitas pasien (Nama, Tanggal Lahir) tidak
boleh menggunakan NO kamar atau lokasi
pasien.
2. Apakah Pasien di identifikasi sebelum
pemberian obat,darah atau produk darah.
3. Apakah pasien di identifikasi sebelum
mengambil darah specimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
4. Apakah pasien di identifikasi sebelum
pemberian pengobatan dan tindakan
prosedur.
5. Apakah kebijakan dan prosedur
mengarahkan pelaksanakan identifiksdi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

6. Apakah perintah lengkap secara lisan dan
yang melalui telepon
7. Apakah perintah lengkap lisan dan telepon
atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima pemerintah.
8. Apakah perintah atau hasil pemeriksaan
dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
9. Apakah kebijakan dan prosedur
mengarahkan pelakasanaan verifikasi
keakuratan komunikasi lisan atau melalui
telepon secara konsisten.
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (High alert)
10. Apakah kebijakan dan prosedur
dikembangkan agar memuat proses
identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian
label obat dan penyimpanan
11. Apakah dilakukan implementasi dari
kebijakan dan prosedur.
 12. Apakah elektrolit konsentrat dan obat yang
disimpan pada unit pelayanan pasien beri
lebel yang jelas dan disimpan pada area
yang dibatasi ketat.
Sasaran IV : Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur
dan tepat lokasi.
13. Apakah petugas melakukan Identifikasi
Lokasi tindakan bedah minor dan prosedur
dental dan melibatkan pasien di dalam
proses identifikasi tersebut.
14. Apakah kebijakan dan prosedur
dikembangkan untuk mendukung proses
yang seragam untuk memastikan tepat
lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien,
prosedur medis dan………yang
dilaksanakan.
Sasaran V : Mengurangi resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
15. Apakah puskesmas
mengadopsi/mengadaptasi pedoman Hand
Hygine terbaru yang diterbitkan dan sudah
diterima secara umum.
16. Apakah kebijakan / Prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko dai infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Sasaran VI : Mengurangi resiko pasen jatuh
17. Apakah dilakukan proses Assesmen awal
atas pasien terhadap resiko jatuh dan
dilakukan assesmen ulang pasen bila di
indikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
18. Apakah terdapat langkah-langkah yang
diterapkan untk mengurangi risiko Jatuh bagi
mereka yang pada hasil assesmen dianggap
beresiko jatuh.
19. Apakah langkah-langkah tersebut dimonitor
hasilnya, baik keberhasilan pengurangan
resiko cedera akibat jatuh dan dampak dari
kejadian tidak diaharapkan.
20. Apakah kebijakan / Prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan risiko pasien cidera akibat
jatuh.