Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGMONCOL
Alamat Jl.Raya Bobotsari- Rembang KM 11 Karangmoncol (0281)6590079
Email: puskesmaskarangmoncol@yahoo.coPurbalingga  53355
Website : puskesmaskarangmoncol.purbalinggakab.go.id

FORMULIR LAPORAN DILEMA ETIK

1. Rumusan Dilema Etik :

2. Uraian Dilema Etik :

3. Waktu Terjadinya Dilema :


Etik

4. Tempat/Lokasi/Ruang :
Terjadinya Dilema Etik

5. Pelayanan Terkait Dilema :


Etik

6. Pihak- pihak yang terkait :


Dilema Etik

7. Informasi tambahan :
8. Saran alternatif :
Penyelesaian Dilema Etik

Tanggal laporan dibuat

Nama Pelapor

Tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai