ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN KOLIK ABDOMEN DI RUANG AMARILYS 1

RSUD TUGUREJO SEMARANG

Halo perawat kece Indonesia,,

setelah kemarin Aldy up load contoh LP CA Mamae, sekarang Aldy akan kasih contoh Askep-nya. Aldy juga mau ngucapin buat mas
ANgga, yang telah kirim email contoh Askep ini. Selamat belajar.
I. Pengkajian
 Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Ny. S
Usia : 46tahun
Pendidikan Terakhir: SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis : CA Mamae
Alamat : Kendal
b) Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Pendidikan Terakhir: SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Suami
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kendal
c) Tanggal masuk :26 November 2017
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di payudara kiri.
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Keluarga pasien mengatakan bahwa sejak 2 minggu lalu luka di payudara makin buruk dan bau makin tidak sedap. Klien melakukan
perawatan luka konvensional di tempat perawat seperti biasa, namun rasa nyeri tidak bisa hilang. Pada tanggal 24 November 2017
pukul 17.00, nyeri payudara sebelah kiri makin terasa dan kondisi luka rembes dan kotor, kemudian esoknya pasien langsung dibawa
ke IGD RSUD Tugurejo oleh keluarga.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Dua tahun yang lalu, pasien mulai merasa ada perubahan pada payudara sebelah kirinya. 6 bulan setelahnya mulai ada luka dan bau
tidak sedap. Namun klien hanya pergi ke pengobatan alternatif karena takut dan berharap bisa sembuh sendiri tanpa harus dirawat di
RS. Klien juga melakukan perawatan luka pada perawat di sekitar rumah.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita ca mamae sebelumnya.

5. Genogram
C. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum :lemah
Tingkat kesadaran : composmentis
Glascow Coma Scale : E 4 M 6V 5 = 15
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 42 kg
TTV
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 81 x/menit
 Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 20 x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas.
Data Objektif :
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada lesi, tidak ada tarikan
otot intercosta, irama nafas teratur.
Palpasi : perlukaan di dada sebelah kiri ada nyeri tekan, fremitus kanan=kiri,
pengembangan paru simetris.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara vesikuler seluruh lapang paru.
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti nyeri dada kardiovaskuler.
Data Objektif :
a. Tekanan darah berbaring : 130/80 mmHg
b. Denyut nadi/pulsasi
Radialis : 81 x/menit
c. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictuscordis teraba pada ic V midclavicula sinistra.
Perkusi : redup.
 Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal lup-dup
d. Ekstremitas
Suhu : 36,5 C, akral hangat
Pengisian kapiler/capillary refille time: kembali dalam 3 detik
Varises : tidak ada
Plebitis : tidak ada
e. Membran mukosa bibir : lembab
Kongjutiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
3. Sistem Persarafan dan Musculoskeletal
a. Fungsi saraf cranial
 Olfaktorius : fungsi penciuman baik
 Optikus : fungsi visual dan lapang pandang baik
 Okulomotor : respon pupil normal, isokor
 Trochlear, trigeminus, abdusen berfungsi dengan baik
 Fasialis : bibir simetris
 Akustikus : pendengaran baik
 Glosofaringeal dan vagus : tidak ada gangguan menelan, fungsi kecap lidah baik
 Asesorius : mampu menoleh ke arah samping kiri dan kanan,
 Hipoglosus : fungsi mengunyah baik
b. Fungsi saraf sensorik : mampu merespon terhadap nyeri, kecuali pada bagian pedis sinistra yang luka.
c. Fungsi motorik
 mampu berjalan Kekuatan otot : baik
ekstremitas kiri dan kanan = 5
Kemampuan koordinasi: baik , mobilisasi secara mandiri
Tremor : tidak ada Deformitas : tidak ada
Kemampuan pergerakan Sendi tidak ada pembengkakan
sendi: sendi di esktremitas
kanan dan kiri tidak
mengalami kelemahan

5 5 kekuatan otot
5 5
Ekstremitas kanan atas : kekuatan otot baik, kukupendek bersih, tidak terdapat udema, akral hangat, tidak terdapat sianosis.
Ekstremitas kiri atas : kekuatan otot baik, tidak ada pembengkakan sendi, tidak ada sianosis, terpasang infus RL 20 TPM.
Ekstremitas kanan bawah : kekuatan otot baik, kuku pendek
bersih, tidak terdapat udema, akraldingin, tidak terdapat sianosis.
Ekstremitas kiri bawah : kekuatan otot baik, terdapat luka di pedis dengan diamter 2 cm dengan nanah tidak terasa nyeri, tidak ada
pembengkakan sendi, akral hangat, tidak ada sianosis.
4. Sistem Integumen
Data Objektif:
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, membran mukosa bibir lembab. Ada luka pada mamae sinistra bernanah bagian pinggir
kehitaman dan teraba terasa nyeri dan odor.

5. Sistem Eliminasi
pasien belum BAB sejak dirawat. Tidak ada rasa nyeri saat kencing.
No Kegiatan Sehari-hari Sebelum sakit Saat sakit
 1. Eliminasi
BAK :
Frekuensi 5 – 7 x/sehari 4 – 5 x/sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah ± 800-1000 cc/hari ± 800-1000 cc/hari
2. BAB :
Frekuensi 1 x/hari -
Warna Kuning -
Konsistensi Lunak -
Jumlah ± 200-400 cc/hari -

6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif:
Kegiatan Saat dirumah
No Sebelum sakit
Sehari-hari sakit
1 Nutrisi :
Jenis nasi + lauk Diit TKTP
makanan pauk + sayur
teratur teratur
Pola makan 3 x sehari 3 x sehari
Frekuensi 1 piring Menghabiskan
Porsi dihabiskan seperempat porsi
Menurun
Nafsu Baik ya
makan tidak tidak
Mual tidak tidak
Muntah tidak ya
Nyeri telan tidak
Nyeri ulu pasien tidak
hati memiliki diit
Diit khusus khusus seperti
 diit rendah
gula atau
kalori.
2 Minum :
Frekuensi Sering Jarang
Jenis Air putih Air putih
minum 800 cc – 1000 600 cc – 800 cc
Jumlah cc
minuman
Data Objektif :
Inspeksi
Tidak terdapat lesi, tampak pembengkakan pada perut.
Auskultasi
Peristaltik usus 5 x/menit
Perkusi
Timpani
Palpasi
Tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan bawah (Mc. Burney), psoas sign (+), obturator sign (+),
rovsing sign (+), defans musculer (+)
7. Sistem Penginderaan
Data Objektif
Pemeriksaan mata :
a. Lapang pandang : normal
b. Gerakan mata : normal
c. Pemeriksaan fisik mata : normal
d. Konjungtiva : anemis
e. Sklera : tidak ikterik
f. Pupil : normal
g. Kesimetrisan : simetris
Pemeriksaan hidung :
a. Inspeksi hidung : simetris, bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan telinga :
a. Inspeksi telinga luar : bersih
b. Inspeksi telinga dalam : bersih, tidak ada serumen
c. Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri, tidak ada massa

8. Sistem Cairan dan Elektrolit

Input cairan
Makanan dan Minuman : 1000 cc
Infus : 600 cc
Injeksi obat : 30 cc
Total Intake cairan : 1000 + 600= 1600 cc
Output Cairan
Urin : 1000 cc
IWL (24 jam) : 15 x BB = 15 x 42 = 630 cc
Total Output Cairan : 1000 + 630= 1630
 Balance cairan : Input – Output : 1630 – 1630 =0 cc

9. Sistem Imunitas
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidakmempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

10. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfusi darah : pasien belum pernah mendapat tranfusi darah sebelumnya.
b. Konjungtiva : anemis.
c. Kulit dan kuku tampak pucat.

D. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif:
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit ia sering tidur pukul 21.00 WIB dan terbangun pada pagi harinya pukul 05.30 WIB. Pasien
dapat tidur dengan nyenyak dan bangun dengan badan yang segar. Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan tidur siang.
Pasien mengatakan bahwa selama di rumah sakit tidurnya tidak begitu nyenyak,tidur pada pukul 21.00 WIB dan tidak bisa tidur
nyenyak karena ruangan terasa panas. Pasien mengatakan tidak bisa tidur pada siang hari karena banyak anggota keluarga dan
tetangga yang menjenguknya.
2. Activity Daily Living
Data Subjektif
 Pasien mengatakan sebelum sakit, semua aktifitas sehari-hari biasa dilakukan dengan mandiri, selama sakit aktifitas pasien seperti
makan, berpakaian, kebersihan diri dibantu oleh suaminya. Pasien merasa lemah untuk beraktivitas. Tidak ada perubahan tanda-tanda
vital yang signifikan sebelum dan setelah beraktivitas.
Data Objektif
a. Penampilan umum : cukup rapi
b. Bau badan : tidak ada
c. Kebersihan badan : bersih

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Ambulasi 
Makan 
Skor
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
3. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
 Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hatinya dan merasa mual sehingga tidak nafsu makan.

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 25 November 2017
Nama Satuan Hasil Angka normal
Pemeriksaan
Total g/dl - (6,4-8,3)
protein g/dl - (3,5-5)
Albumin mg/dl 87.0 (7-18)
BUN mg/dl 3.96 0,8-1,3)
Creatinin mg/dl (2,6-7,2)
Uric mg/dl 96.7
Glukosa mg/dl 186.18
Ureum IU/l 39.3
AST IU/l 13.0
ALT
WBC X10^3/UL 14.1 4-11
RBC X10^3/UL 2.90 4.5-6.5
HGB g/dl 7.7 13-18
HCT % 25.0 40-54
MCV Fl 86.2 76-96
MCH Pg 26.6 27-32
MCHC g/dl 30.8 30-35
PLT x10^3/ul 300 150-450
2. Pemeriksaan USG Abdomen 25 November 2017
a. Hepar, multipel
b. Lien dalam batas normal
Diagnosa : obstipasi Ca mamae
3. Terapi
Infus RL 20 tpm pada tangan kiri
Ranitidin 3 x 8mg
Terapi Dosis Kandungan Fungsi
Infus RL 20 Kandungan : Rehidrasi
tetes/menit Calcium chloride, cairan
potassium
chloride, sodium
chloride, sodium
lactate
Inj. Ranitidin 3x8 mg (IV) ranitidin Mensekresi
asam lambung
Ciprofloksasin 2x500mg Antibiotic Mengobati
(PO) infeksi

F. Analisa Data
N Hari/T Data Fokus Masala Etiologi Ttd
o. gl/Jam h
1. Senin DS: Nyeri Agen Ang
27-11- Pasien mengeluh akut cedera ga
2017 nyeri di dada fisik
15.20 kiri dengan
karakteristik:
P : nyeri berkurang
 bila tidur.
Q : seperti ditusuk-
tusuk.
R : pada payudara
kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri seperti
ditusuk-tusuk,
nyeri dirasakan
terus-menerus.
DO:
Ekspresi wajah
pasien tampak
meringis
kesakitan
menahan nyeri.
Tekanan Darah:
130/80 mmHg.
2 Senin DS : Kerusak Luka CA Ang
27-11- klien an Mamae ga
2017 mengatakan luka intregita
15.20 ca pada s
payudara kiri jaringan
yang tidak
nyaman sejak 1
tahun lalu
DO :
Luka CA pada
payudara kiri,
keluar nanah,
pinggiran
menghitam.
Terbalut kasa
 sudah rembes.
Odor khas CA.
2. Senin DS: Intake Ketidaksei Ang
27-11- Pasien mengeluh tidak mbangan ga
2017 perutnya terasa adekuat nutrisi
15.20 mual, hanya kurang dari
menghaniskan kebutuhan
2-5 tubuh
sendok (1/4
porsi), nafsu
makan menurun
dan mual.
ya
DO:
 Antropometri:
BB sekarang: 42
kg TB : 156
cm
BB sebelum
sakit : 44 kg
IMT sekarang:
18,08
Interpretasi
IMT: Kurus.
 Biochemical:
Hasil lab
Tanggal 18
November 2017
(14:06 WIB)
Hemoglobin:
11,5 gram/dl
Hematokrit:
31,8 %
  Clinis:
Konjungtiva
anemis, turgor
kulit kering,
membran
mukosa bibir
kering.
 Diet:
TKTP
3 x sehari
Tidak
dihabiskan 2-5
sendok (1/4
porsi).

II. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
2. Kerusakan intregitas jaringan berhubungan dengan CA Mamae.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak
adekuat.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Ttd
1. Senin Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain management (1400) Angga
27-11-2017 dengan agen cedera fisik. selama 3 x 24 jam, masalah Nyeri akut 1. Ajarkan prinsip manajemen nyeri.
15.20 teratasi dengan 2. Ajarkan teknik farmakologi
Pain Level (2102) (distraksi dan relaksasi).
Kriteria Hasil: 3. Kolaborasi pemberian analgetik.
1. Keluhan nyeri tidak ada (3 – 4)
2. Ekspresi wajah menahan nyeri tidak (ada 3
– 4)
3. Skala nyeri berkurang (3 – 4)
4. Mampu mengontrol nyeri dengan
manajemen nyeri (4 – 5)
2. Senin Kerusakan intregitas jaringan Setelah dilakukan askep selama 2x24 jam Tissue intergrity, impaired (0046) Angga
27-11-2017 berhubungan dengan luka diharapkan gangguan inregitas jaringan 1. Manajemen luka
15.20 diabetikum teratasi dengan KH 2. Manajemen infeksi
Tissue intergrity, impaired (0046) 3. Manajemen nutrisi
Tujuan
Untuk mengetahui perubahan epidermis dan
dermis
Indicator :
1. Penyembuhan luka
2. Respon medikasi
3. Status nutrisi
4. Bebas tanda infeksi
3. Senin Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
27-11-2017 kurang dari kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam, masalah
15.20 berhubungan dengan intake ketidakseimbangan nutrisi teratasi dengan
tidak adekuat. kriteria hasil :
Nutrisional status (1004)
- Klien mendapat asupan nutrisi sesuai
kebutuhan tubuhnya (100401)
- Mual muntah hilang (100402)
- Berat badan dalam rentang normal
(100405)
NIC : Angga
Nutritional monitoring (1160)
- Monitor adanya penurunan berat
badan
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor mual muntah
- Monitor kalori dan intake nutrisi
Nutrition management (1100)
- Motivasi pasien untuk
menghabiskan porsi makannya
- Edukasi pasien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
- Kolaborasi pemberian anti emetik
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Respon Hasil Ttd
1. Senin 1. Mengajarkan teknik farmakologiS : Pasien mengatakan setelah Angga
27-11-2017 (distraksi dan relaksasi). berlatih relaksasi nafas dalam,
15.20 nyeri sedikit berkurang menjadi
skala 4.
O : Pasien dapat mempraktekkan
teknik relaksasi nafas dalam
19.00 2. Memonitor intake makan pasien seperti yang diajarkan. Ekspresi
wajah tampak rileks.

S : Pasien mengatakan tidak nafsu

19.30 3. Memonitor kondisi luka CA
makan
O : pasien hanya menghabiskan
seperempat porsi

20.00 4. Kolaborasi : Memberikan S : Klien mengatakan tidak

injeksi ranitidin nyaman dengan luka
O : luka terbalut kasa, kering tidak
rembes tercium odor

S : Pasien mengatakan setelah

diberi obat, mual yang
dirasakan semakin berkurang.
O : obat diberikan via IV
2. Selasa 1. Memonitor nyeri perut pasien. S : pasien mengatakan nyeri skala Angga
28-11-2017 4, nyeri hilang timbul,
16.00 bertambah saat bergerak. Perut
kuadran kanan bawah. Nyeri
17.00 2. Memberi pendidikan kesehatan seperti ditusuk-tusuk.
tentang pentingnya nutrisi untuk pasien masih Nampak meringis
O :
kesembuhan pasien. kesakitan

19.00 S : Klien mengatakan paham

3. Memonitor Intake nutrisi pasien dengan penjelasan yang
diberikan
O : Klien Nampak kooperatif
19.20
S : Klien mengatakan masih mual
4. Mengajarkan cara menjaga
O : klien hanya menghabiskan
kebersihan luka
seperempat porsi makannya

S : klien mengatakan mengerti cara

19.30 menjaga kebersihan luka
5. Memberikan injeksi ranitidin O : klien paham dengan penjelasan
 yang diberikan

S : Pasien mengatakan setelah

diberi obat, mual yang
dirasakan semakin berkurang.
O : obat diberikan via IV
3. Rabu 1. Memonitor nyeri perut pasien S : pasien mengatakan nyeri skala Angga
29-11-2017 4, nyeri hilang timbul,
15.00 bertambah saat bergerak. Perut
kuadran kanan bawah. Nyeri
16.00 2. Memotivasi pasien menambah seperti ditusuk-tusuk.
intake nutrisi dengan makanan O : pasien masih Nampak meringis
kesuakaan kesakitan

17.00 3. Memonitor Intake nutrisi pasienS : klien mengatakan akan

menambah intake nutrisinya
O : Klien Nampak mencoba
menambah intake
19.00 4. Memberikan injeksi cefotaxim 1
S : Pasien mengatakan tidak nafsu
gram
makan
O : pasien hanya menghabiskan
setengah porsi
5. Memberikan injeksi ranitidin

O: obat masuk via IV

S : Pasien mengatakan setelah
diberi obat, mual yang
dirasakan semakin berkurang.
O : obat diberikan via IV

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd
Rabu Nyeri akut berhubungan dengan S : Pasien mengatakan nyeri sudah Angga
29-11-2017 agen cedera fisik. berkurang dengan skala nyeri turun
20.40 menjadi 3. Pasien mengatakan sudah
bisa mempraktekkan teknik relaksasi
nafas dalam saat nyeri mulai terasa.
O: Ekspresi wajah tampak rileks. Pasien
tampak mempraktekkan teknik
relaksasi nafas. TD : 130/80 mmHg.
Nadi : 89 x/menit. RR : 22 x/menit.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
1. Monitor nyeri.
Rabu Kerusakan intregitas jaringan S:Pasien mengatakan luka terasa lebih Angga
29-11-2017 nyaman
20.40 O:luka di payudara kiri tertutup kasa,
tidak rembes, odor masih tercium
A:Masalah kerusakan intregitas
jaringan belum teratasi
P:Lanjutkanintervensi
1. Manajemen luka
2. Manajemen infeksi
3. Manajemen nutrisi

Rabu Ketidakseimbangan nutrisi S : pasien mengatakan masih merasa Angga

29-11-2017 kurang dari kebutuhan tubuh mual. Pasien mengatakan sudah
20.40 berhubungan dengan intake tidak mampu menghabiskan setengah dari
adekuat. porsi makan yang diberikan.
O: Antropometri:
BB sekarang: 42 kg
TB : 156 cm
BB sebelum sakit : 44 kg
IMT sekarang: 18,08
Interpretasi IMT: Kurus.
 Biochemical:
Hasil lab Tanggal 27 November 2017
(08.05 WIB)
Hemoglobin:
12.7 gram/dl
Hematokrit:
38,2 %
 Clinis:
Konjungtiva tidak anemis, turgor
kulit baik, mukosa bibir lembab.
 Diet:
TKTP
3 x sehari
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
1. Motivasi pasien untuk menghabiskan
porsi makannya.
2. Edukasi pasien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi.
3. Kolaborasi pemberian anti emetik.
4. Monitor mual muntah