PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTAANYAR
Jalan Raya Sukorejo Kecamatan Kotaanyar Telp (0335) 771034
PROBOLINGGO
email : puskesmas.kotaanyar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS KOTAANYAR

Nomor :440/ /426.102.16/2022

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
PUSKESMAS KOTAANYAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KOTAANYAR,

Menimbang : a. bahwa sebagai wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan

pelayanan di Puskesmas , perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pendelegasian wewenang dari pimpinan dan/ atau
penanggungjawab upaya Puskesmas kepada pelaksana pelayanan
apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian
jabatan;
b. bahwa pendelegasian wewenang dilakukan berdasarkan kriteria
yang jelas
c. bahwa sebagaimana poin a dan b di atas, maka kebijakan
pendelegasian wewenang perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

3. Peraturan Bupati Probolinggo Nomor : 18 tahun 2021 tentang

Pembentukan susunan organisasi, tugas dan fungsi serta tata kerja
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Probolinggo;
4. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Nomor:440/006.1/426.102/2022 tentang Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTAANYAR TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

Kesatu : Pendelegasian wewenang manajerial Puskesmas Kotaanyar meliputi

Pendelegasian Wewenang dari pimpinan kepada Kepala Tata Usaha, dan
atau Penanggung jawab upaya, pendelegasian wewenang dari Kepala
Tata Usaha dan/ penanggungjawab upaya kepada Koordinator
pelayanan/ kegiatan, Pendelegasian Wewenang dari Koordinator
pelayanan kepada pelaksana program/ pelayanan, dan pendelegasian
wewenang antar pelaksana program/pelayanan;

Kedua : Kriteria Pendelegasian wewenang Puskesmas Kotaanyar sebagaimana

terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam keputusan
ini;
Ketiga :
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kotaanyar
Pada tanggal : 03 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS KOTAANYAR

LAIFAKHATUN AZKIYAH, S.KM

NIP. 19860113 200903 2 005

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

KOTAANYAR TENTANG PENDELEGASIAN
 WEWENANG MANAJERIAL
NOMOR : 440/ /426.102.16/2022
TANGGAL : Januari 2022

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

PUSKESMAS KOTAANYAR

I. Pendelegasian wewenang dari Pimpinan kepada Kepala Tata Usaha dan

Penanggungjawab Upaya
1. Pimpinan Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan Puskesmas karena cuti, sakit, ijin,
dinas luar, dll
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut :
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil pelaksanaan
kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda penandatanganannya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas

II. Pendelegasian Wewenang Ka TU, dan atau Penanggung jawab Upaya kepada
Koordinator pelayanan/ kegiatan
1. Ka TU atau penanggung jawab Upaya tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan melaksanakan tugasnya sebagai Ka TU atau Penanggung jawab
Upaya karena cuti, sakit, ijin, dinas luar, dll.
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial, UKP
Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta Jejaring Pelayanan
dan Fasyankes).
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat koordinator upaya.
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan pimpinan
puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama Penanggung jawab Upaya.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan penanggung jawab Upaya.

III. Pendelegasian Wewenang Koordinator Pelayanan kepada Pelaksana

Program/Kegiatan
1. Koordinator Pelayanan tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
melaksanakan tugasnya sebagai Koordinator Upaya karena cuti, sakit, ijin, dinas
luar, dll.
 2. Penerima wewenang berasal dari pelayanan/ kegiatan yang sama (Tata usaha,
UKM Esensial, UKP Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta
Jejaring Pelayanan dan Fasyankes).
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat sub koordinator pelayanan.
b. Melaksanakan tugas koordinator pelayanan yang lain atas arahan pimpinan
puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator pelayanan.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan koordinator pelayanan
IV. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana pelayanan/ Program/ Kegiatan
1. Pelaksana pelayanan / program/ kegiatan tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya karena cuti, sakit, cuti, dinas luar,
ijin, dll.
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/ kegiatan yang memiliki
kesesuaian, atau pelaksana program/ kegiatan lain yang dianggap mampu untuk
melaksanakan program/kegiatan yang didelegasikan.
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasi sebagaimana
tertuang dalam uraian tugas.

KEPALA PUSKESMAS KOTAANYAR

LAIFAKHATUN AZKIYAH, S.KM

NIP. 19860113 200903 2 005