AMANDEMEN

PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)

Nomor : 014.A/PKS/PAMS/TAB/2018

Tanggal : 08 NOPEMBER 2018

PROGRAM : PAMSIMAS
KEGIATAN : PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN BANGUAN PENANGKAP MATA AIR,
BAK PENGOLAHAN, DAN PIPA DISTRIBUSI
LOKASI : DESA DANUM BOLUM KECAMATAN BINTANG ARA
NO. KONTRAK : 014/PKS/PAMS/TAB/2018
TANGGAL KONTRAK : 11 JULI 2018
NO. KONTRAK Amandemen : 014.A/PKS/PAMS/TAB/2018
TANGGAL Amandemen : 08 NOPEMBER 2018

TAHUN ANGGARAN
2018

KKM DANUM BOLUM

AMANDEMEN PKS
PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM
 Nomor : 014.A/PKS/PAMS/TAB/2018

Tanggal : 08 NOPEMBER 2018

Antara
PPK PROGRAM PAMSIMAS
Kabupaten Tabalong

Dengan
KKM DANUM BOLUM

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Nopember tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di Kantor Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman Dan Lingkungan Hidup
Kabupaten Tabalong, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : M . SARIE, S.ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Program PAMSIMAS Kab. Tabalong
Alamat : Jl. Ir. P.H.M. Noor No.13B RT.04 Pembataan Kec. Murung Pudak

Yang berwenang dalam hal bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia
Pemerintah Kabupaten Tabalong, berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran,
telah ditunjuk selaku PPK Satker PAMSIMAS di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : YOSUA S.YIL

Jabatan : KOORDINATOR KKM DANUM BOLUM
Alamat : DESA DAMBUNG RAYA

Yang berwenang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KKM DANUM BOLUM untuk
paket pekerjaan Pembangunan Bangunan Penangkap Mata Air, Bak Pengolahan, Dan Pipa
Distribusi di Desa DAMBUNG RAYA Kecamatan BINTANG ARA Kabupaten Tabalong,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini sepakat mengadakan AMANDEMEN PKS dengan uraian sebagai berikut :
1. Berdasarkan
PKS Nomor 014/PKS/PAMS/TAB/2018 Tanggal 11 Juli 2018

2. Alasan / Pertimbangan

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penelitian kondisi di lapangan tanggal Kamis 1

Nopember 2018 ditemukan alasan – alasan yang menyebabkan perlunya untuk
menambah waktu pelaksanaan pekerjaan yang disesuaikan dengan kondisi di lapangan.

3. Penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan

Merubah isi PKS no. 014/PKS/PAMS/TAB/2018 tanggal 11 Juli 2018 .

Sebelum Amandemen berbunyi :
Total waktu penyelesaian kegiatan adalah 120 (Seratus Dua Puluh) hari kalender
Sesudah Amandemen berbunyi :
Total waktu penyelesaian kegiatan adalah 174 (Seratus tujuh Puluh Tujuh Empat) hari
kalender dari tanggal 11 Juli 2018 sampai dengan 31 Desember 2018.
Dokumen amandemen ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Perjanjian Kerja sama Nomor : 014/PKS/PAMS/TAB/2018 , Tanggal 11 Juli 2018.
Dokumen Amandemen ini dibuat rangkap 2 (dua) yang masing-masing mempunyai
kekuatan yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK PROGRAM PAMSIMAS KKM DANUM BOLUM DESA DAMBUNG RAYA

M . SARIE, S.ST YOSUA S.YIL

NIP. 19730801 199303 1008 KOORDINATOR KKM

Mengetahui,
Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PIP)
Kabupaten Tabalong

( H. SLAMET RIYADI, ST )
NIP. 19670815 199603 1004
 JUSTIFIKASI TEKNIS
BAB I
PENDAHULUAN
1. UMUM
Justifikasi Teknis dibuat dengan tujuan untuk memperjelas mengapa suatu item
pekerjaan atau masa pelaksaanaan pekerjaan mengalami perubahan dari rencana kontrak
awal. Justifikasi teknis memuat sebab-sebab dan alasan teknis yang rasional yang dapat
diterima dan dapat dipertanggung jawabkan, sehingga terjadinya perubahan yang
dimaksud dapat dipahami oleh semua pihak. Surat Perjanjian Pekerjaan ditandatangani
antara kuasa Pemerintah Republik Indonesia yang dalam hal ini oleh Satker Program
PAMSIMAS Kab. Tabalong dan KKM DANUM BOLUM untuk melaksanakan pekerjaan
pembangunan menara air konstruksi beton, bak reservoar, pemasangan kwh listrik, dan
pipa distribusi di Desa DANUM BOLUM Kecamatan BINTANG ARA Kabupaten Tabalong.

2. SASARAN KONTRAK
Sasaran Kontrak adalah pekerjaan pembangunan menara air konstruksi beton, bak
reservoar, pemasangan kwh listrik, dan pipa distribusi di Desa DAMBUNG RAYA
Kecamatan BINTANG ARA Kabupaten Tabalong.

3. DATA KONTRAK
Pekerjaan : PEMBANGUNAN PENANGKAP MATA AIR, BAK
PENGOLAHAN, DAN PIPA DISTRIBUSI
No. Kontrak : 014/PKS/PAMS/TAB/2018 , Tanggal 11 Juli 2018
No. Kontrak Amandemen : 014.A/PKS/PAMS/TAB/2018 Tanggal 08
NOPEMBER 2018
Masa pelaksanaan kontrak : 120 hari kalender
Masa pelaksanaan setelah
Amandemen : 174 hari kalender
Tahun Anggaran : 2018
Pelaksana : KKM DANUM BOLUM
 BAB II
ALASAN TERJADINYA AMANDEMEN

Alasan-alasan secara teknis dan nonteknis sampai terjadinya penambahan waktu

pelaksanaan pekerjaan yang dikerjakan oleh KKM DANUM BOLUM adalah karena
proses pencairan dana terlambat dan juga karena cuaca yaitu hujan yang menyebabkan
Pengerjaan Pembangunan terhambat. Berdasarkan pertimbangan di atas maka pihak
KKM DANUM BOLUM meminta adanya Penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan .
Mengingat kondisi di lapangan maka Pihak Pertama dalam hal ini yaitu Satker Pamsimas
Kabupaten Tabalong menyetujui adanya penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan.

Dibuat di : Tabalong
Pada Tanggal : 08 Nopember 2018

Dperiksa oleh, Diajukan oleh,

Koordinator Kab. Tabalong Pihak Pelaksana
KKM DANUM BOLUM

Zainor Rakhman, ST YOSUA S.YIL

Disetujui oleh,
PPK PROGRAM PAMSIMAS

M . SARIE, S.ST
NIP. 19730801 199303 1008

BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENELITIAN AMANDEMEN

PEMBANGUNAN MENARA AIR KONSTRUKSI BETON, BAK RESERVOAR, PEMASANGAN KWH
LISTRIK, DAN PIPA DISTRIBUSI

Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Delapan

Belas bertempat di Kantor Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman Dan Lingkungan Hidup

Kabupaten Tabalong, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. H. Slamet Riyadi, ST : Satker Program PAMSIMAS

2. M, Sarie, S.ST : PPK Program PAMSIMAS

3. YOSUA S.YIL : Koordinator KKM DANUM BOLUM

4. Zainor Rakhman, ST : Koordinator Kabupaten

5. Dallas Nebulawei, ST : Fasilitator Bidang Teknik

Bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian di lapangan pada :

Paket Pekerjaan : PEMBANGUNAN BANGUNAN PENANGKAP MATA AIR, BAK

PENGOLAHAN, DAN PIPA DISTRIBUSI

Pelaksana : KKM DANUM BOLUM

Adapun hasil pemeriksaan di lapangan adalah karena akses jalan yang kurang baik dan juga

karena cuaca yaitu hujan yang menyebabkan Pengerjaan Pembangunan terhambat.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk proses selanjutnya.

Dibuat di : Tabalong

Fasiitator Bidang Teknis/ Wss Pada Tanggal : 1 Nopember 2018

Pelaksana
PENGAWAS TEKNIS KEGIATAN KKM DANUM BOLUM

Dallas Nebulawei, ST YOSUA S.YIL

FAHRIADI, ST Koordinator KKM
 Mengetahui disetujui oleh

Koordinator kabupaten PPK PAMSIMAS Kab. Tabalong

Pamsimas Kab. Tabalong

M . Sarie, S.ST
Zainor Rakhman, ST NIP. 19730801 199303 1008

diketahui oleh

Satker Program PAMSIMAS Kab. Tabalong

H. Slamet Riyadi, ST
NIP. 19670815 199603 1004

Mahe seberang
Perpipaan dan SR
(MENARA, PERPIPAAN BAK PENGOLAHAN, KWH, CTPS)
Jirak
Pembuatan tempat tandon dari ulin
(MENARA, PERPIPAAN BAK PENGOLAHAN, KWH)

DANUM BOLUM
Perpipaan dan SR
(MENARA, PERPIPAAN BAK PENGOLAHAN, KWH)

Panaan
Perpipaan dan sarana SR
(pma, PERPIPAAN, BAK PENAMPUNGAN,)

LANO
Perpipaan
(pma, PERPIPAAN, BAK PENAMPUNGAN,)

Hegar manah
Perpipaan distribusi dan SR
(BAK PENAMPUNGAN, PERPIPAAN)

Suput
Perpipaan distribusi dan SR
(MENARA, PERPIPAAN, BAK PENGOLAHAN, KWH)

Kembang Kuning
Perpipaan Dan SR

(BANGUNAN PENGAMBIL AIR, BAK PENAMPUNGAN, PERPIPAAN)