Nomor : 011/PT.

SMA/TPN /X/2021 Rantau, 25 Oktober 2021

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penilaian Terhadap Hasil Pekerjaan

Kepada, Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten Tapin
Untuk Melakukan Pemeriksaan Terhadap Barang/Jasa
Paket Pekerjaan : Pengembangan jaringan distribusi dan sambungan rumah (SR) Desa
Sungai Bahalang Kecamatan Tapin Tengah (DAK AIR MINUM)
di -
Rantau

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku pemimpin PT. SUMBER MUTIARA AIR
Berdasarkan surat perjanjian Nomor : 640/03.KPA.PJDSR.SEIBAHALANG/SP/CK-DPUPR/2021
Tanggal 04 Juni 2021, Nilai Kontrak: Rp.2.881.067.000,- Nama Pekerjaan Pengembangan
jaringan distribusi dan sambungan rumah (SR) Desa Sungai Bahalang Kecamatan Tapin
Tengah (DAK AIR MINUM) Sesuai dengan PASAL 15 Dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dilakukan Penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah kami selesaikan
(Fisik 100 %) untuk Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO)

Demikian Permohonan ini kami sampaikan , atas perhatian dan bantuan Bapak
diucapkan banyak terima kasih.

Kontraktor Pelaksana
PT. SUMBER MUTIARA AIR

H. NASRUDIN
Direktur

Tembusan :

1. Kepala Dinas PU Kab. Tapin

2. PPK Dinas PU Kab. Tapin
3. Kabid Cipta Karya Dis PU Kab. Tapin
4. Ketua Tim PHO Dinas PU Kab. Tapin
5. Koordinator Konsultan Pengawas
6. Arsip