PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

Palembang, Januari 2018

KepadaYth.
Sifat : Biasa Pimpinan PT. USAHA BARU INDONESIA
Lampiran :
Perihal : Permintaan Penawaran Harga

Bersama ini diberitahukan bahwa Puskesmas Sematang Borang akan menyelenggarakan pengadaan
barang dan jasa sebagai berikut:

1. Komputer ( set ) 2 Pcs

Berkaitan dengan hal tersebut, kami harapkan saudara segera mengajukan penawaran harga untuk
pengadaan barang dan jasa tersebut.

Surat penawaran harga barang dan jasa tersebut harap disampaikan dalam waktu tidak terlalu lama
terhitung sejak tanggal surat ini diterbitkan.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama saudara diucapkan terima kasih.

Pengadaan Barang dan Jasa

Arsin . AMF
Nip. 196602201986031004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

PEKERJAAN : BELANJA BARANG PUSKESMAS SEMATANG BORANG

LOKASI : PUSKESMAS SEMATANG BORANG
SUMBER DANA : DANA RETRIBUSI UMUM & JAMSOSKES TRIWULAN
TAHUN ANGGARAN : 2018

No URAIAN PEKERJAAN VOL SAT Harga Satuan JUMLAH HARGA (Rp.)

1 Kursi Frond Office 3 Pcs Rp.650.000 Rp. 1.950.000

JumlahBiaya Rp. 1.950.000

Terbilang T“”Dua Belas Juta Rupiah ”

Palembang, Januari 2018

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sematang Borang
Selaku Pengguna Anggaran

Dr. HERAWATI
NIP : 1969 0325 2002 12 2005
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

BERITA ACARA SURVEY HARGA PASAR

Nomor :

Pada Tanggal 08 (Enam) Januari 2018 telah diadakan survey harga pasar dan permintaan surat penawaran beberapa
perusahaan terhadap pekerjaan pengadaan barang dan jasa puskesmas Sematang Borang tahun anggaran 2018
yaitubsebagai berikut :

Survey penyedia:

1. PT. USAHA BARU INDONESIA : harga dan spesifikasi terlampir

2. CV. RIDHO MANDIRI : harga dan spesifikasi terlampir
3. CV. GEMILANG JAYA : harga dan spesifikasi terlampir

Demikianlah perbandingan survey haga pasar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang,

1. : ……………………………………..

2. : ……………………………………..
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada Tanggal 15 (Lima Belas) Februari 2018, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing

1. Nama : Arsin . AMF

NIP : 196602201986031004
Jabatan : Pengelola barang puskesmas sematang borang
Alamat : Puskesmas Sematang Borang

2. Nama : A. Gazali Priadi

Jabatan : KA Proyek PT. Usaha Baru Indonesia
Alamat : Jl. Kancil Putih Pulau Perum Grend Islan II Blok FF2 Demang Lebar Daun Palembang

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah melaksanakan serah terima Pekerjaan Pengadaan Barang Puskesmas
Sematang Borang bahwa sampai hari ini Pihak Pertama telah selesai melaksana kan pekerjaan tersebut
cukup dan baik dengan fisik 100%.

Bahwa dengan demikian setelah dilakukan serah terima Pekerjaan kepada Pihak Kedua dapat dilakukan
pembayaran

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Palembang,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Ahmad Gazali Priadi Arsin.AMF

PT. USAHA BARU INDONESIA Nip. 196602201986031004

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Sematang Borang
Selaku Pengguna Anggaran

Dr. HERAWATI
NIP : 1969 0325 2002 12 2005
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor :

PEKERJAAN : Belanja Pengadaan Barang dan Jasa Puskesmas Sematang Borang Palembang
PEMERIKSAAN : Belanja Pengadaan Barang dan Jasa Puskesmas Sematang Borang Palembang

Pada Tanggal 15 (Lima Belas) 2018 , yang bertanda tangan di bawah ini masing – masing :

Nama : Arsin . AMF

Nip : 196602201986031004
Jabatan : Pejabat Pengadan Barang dan Jasa
Alamat : Puskesmas Sematang Borang

Telah mengadakan pemeriksaan fisik pekerjaan Belanja Pengadaan Barang Puskesmas Sematang Borang Palembang
berdasarkan laporan kemajuan fisik pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Rekanan untuk :

PEKERJAAN : Belanja Pengadaan Barang dan Jasa Puskesmas Sematang Borang Palembang

Rician pekerjaan sbb:

NO UraianPekerjaan Keterangan
1. Belanja Pengadaan Barang dan Jasa Puskesmas Sematang Borang Palembang Selesai 100%

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Palembang, sepertitanggaltersebut di atas

Direktur Usaha Baru Indonesia Tim Pemeriksa Fisik

1. Ketua Arsin Nip. 196602201986031004

2. Sekrestaris Windriani Nip. 198007011201001209

MENGETAHUI
KepalaPuskesmasSematangBorang

Dr. Herawati
NIP : 196903252002122005
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

Pada Tanggal 15 (Lima Belas) Februari 2018, yang bertandatangan di bawah ini masing – masing :

1. Nama : Susweti Halizah

NIP : 196911111988032001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Alamat : Puskesmas Sematang Borang

2. Nama : A. Gazali Priadi

Jabatan : K.A Proyek
Alamat : Jl. Kancil Putih Pulau Perum Grend Islan II Blok FF2 Demang Lebar Daun Palembang

Dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan Belanja Pengadaan barang Puskesmas Sematang Borang berdasarkan :

Surat Pesanan : Nomor :

Berita Acara Pemeriksaan Barang : Nomor :
Berita Acara Serah Terima Barang : Nomor :

Kepada Pelaksana pekerjaan, telah dibayarkan biaya pekerjaan belanja pengadaan barang Puskesmas Sematang Borang sebesa
Rp 1.950.000 (Satu Juta Sembilan Ratus Lima PuluhRibu Rupiah)

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Palembang, tanggaltersebutdiatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Bendahara Pengeluaran Barang dan jasa

Ahmad Gazali Priadi Susweti Halizah

PT.Usaha Baru Indonesia Nip. 196911111988032001

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Sematang Borang
SelakuPenggunaAnggaran

Dr. HERAWATI
NIP : 1969 0325 2002 12 2005
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

PERHITUNGAN PAJAK

Nilai belanja pembelian barang Puskesmas Sematang Borang : Rp. 1.950.000

DPP : 1.950.000 X 10% = 195.000

SSP : 195.000 PPN

Lunas bayar, Maret 2018

Yang Membayarkan Yang Menerima

Bendahar Pengeluaran Barang dan Jasa

Susweti Halizah A. Gazali Priadi

Nip. 196911111988032001 PT. Usaha Baru Indonesia

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Sematang Borang
Selaku Pengguna Anggaran

Dr. HERAWATI
NIP : 1969 0325 2002 12 2005
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

BELANJA BARANG & JASA PUSKESMAS SEMATANG BORANG
PUSKESMAS SEMATANG BORANG TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor : 440/001/pkm-sb/2017

Pada tanggal 03 Januari 2017 yang bertandatangan di bawah ini masing – masing :

3. Nama : Dr. Herawati

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Puskesmas Sematang Borang
Alamat : Jl. Tembus Terminal Sematang Borang No.02 Kec. Sematang Borang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

4. Nama : A. Gazali Priadi

Jabatan : K.A Proyek
Alamat : Jl. Kancil Putih Pulau Perum Grend Islan II Blok FF2 Demang Lebar Daun Palembang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Belanja Barang Puskesmas Sematang Borang Tahun Anggaran xxxx.
Dengan ketentuan – ketentuan lebih lanjut sebagai mana tercantum dalam pasal-pasal berikut di bawahini:

Pasal I
DASAR PEKERJAAN

Berdasarkan :
1. Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Pengadaanbarang / jasa pemerintah
2. Surat permintaan Penawaran Harga Pengadaan belanja Barang PuskesmasSematang Borang
3. Surat penawaran harga dari PT. USAHA BARU INDONESIA

Pasal II
PELAKSANAAN PEKERJAAN

Selanjutnya Pihak Pertama memberikan perinta kerjake pada Pihak Kedua, Pihak kedua menerima perintah kerja dari
Pihak Pertama untuk melaksanakan pemenuhan kebnutuhan Perjanjian Belanja Barang Puskesmas Sematang Borang
tahun anggaran 2017

Pasal III
HARGA DAN JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Harga dibawah ini sudah termasuk pajak-pajak sesuai dengan peraturan yang berlaku :
2. PerjanjianiniberlakusejakpenandatangananKontrakPerjanjian.

Pasal IV
CARA PEMBIAYAAN

1. Besarnya jumlah biaya Belanja Barang Puskesmas Sematang Borang Tahun Anggaran xxxx sesuai dengan
kenyataan rincian setelah purna pengadaan yang dituangkan dalam berita acara pembayaran yang
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

2. Biaya yang timbukan akibat diterbitkan Surat Perjanjian Kerja ini dibebankan pada dana BPJS Puskesmas
Sematang Borang Palembang Tahun Anggaran 2017

Pasal V
FORCE MAJEUR

Dalam hal ini terjadi sesuatu keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajiban yang tercantum dalam
perjanjian ini oleh salah satu pihak, yang disebabkan oleh kejadian di luar kemampuan para pihak (FORCE MAJEUR)
tidak termasuk sebagai kesalahan dari pihak tertekan Force Majeur seperti pemogokan, embargo, huru-hara,
peperangan, kebakaran, peledakan, sabotase, badai, banjir dan gempa bumi.

1. a. Apabila Force Majeur harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya paling lambat 3
(tiga) hari kalender setelah terjadinya Force Majeur.
b. Setelah kedua belah pihak sepakat mengenai terjadinya Force Majeur, maka untuk pelaksanaan
pekerjaan selanjutnya kembali oleh kedua belah pihak.

Pasal VI
LAIN – LAIN DAN PENUTUP

1. Hal-hal yang tidak/belum diatur dalam pelaksaan perjanjian ini akan ditetapkan bersama oleh kedua belah pihak
dan dimuat dalam suatu ketentuan tambahan yang merupakan bagian takterpisah kandari perjanjian ini.
2. Apa bila terjadi perselisihan sebagai akibat pelaksaan perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PihakKedua PihakPertama

A.Gazali Priadi Dr. Herawati

K.a Proyek PT. Usaha Baru Indonesia NIP : 1969 0325 2002 12 2005