Basecamp : Kamp. Siluman Baru Rt.Rw 34/16 Kel. Purwaharja Kec.

Purwaharja Kota Banjar

Tlp. 085 861 495 501 (WA) - 085 220 208 211 (Call Only)

PENDAFTARAN ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : _____________________________________________
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : _____________________________________________
JENIS KELAMIN/GOL. DARAH : _________________________ : __________________
AGAMA : _____________________________________________
ALAMAT RUMAH : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
NO. TLP/WA : ________________________________________________________________________
NAMA SEKOLAH : ________________________________________________________________________
KELAS : ________________________________________________________________________
NAMA ORANG TUA/WALI : AYAH : ______________________________________________________________
: IBU : ______________________________________________________________
PEKERJAAN ORANG TUA/WALI
AYAH : ________________________________________________________________________
IBU : ________________________________________________________________________

Atas Berkat Rahmat Alloh SWT, bermaksud mengikuti Kegiatan Latihan, Pendidikan dan
Bergabung menjadi Anggota SANGGAR GUNDALA, dan sanggup untuk :
A. Mengikuti segala Peraturan dan Kewajiban sebagai Anggota :
1. Menjungjung Tinggi dan Menjaga Nama Baik SANGGAR GUNDALA dengan Serius dan
Disiplin menjalani Latihan
2. Hormat dan Patuh kepada Pelatih serta Setia pada Rekan Latihan
B. Kegiatan Yang di ikuti :
Les B. Inggris Les Matematika Les Calistung Les Seni Rupa Les Seni Tari
C. Melaksanakan dan Mengikuti Jadwal Latihan :
1. Sepuluh (10) menit sebelum jam latihan sudah berada di tempat latihan
2. Hari dan Jam latihan disesuaikan
3. Mengisi Formulir Pendaftaran secara Benar dan Sungguh-sungguh
4. Menyerahkan Foto Ukuran : 3x4 (1 lembar)
D. Melaksanakan dan Menunaikan Kewajiban Anggota :
1. Membayar Uang Pendaftaran : Rp. 25.000,-/Kegiatan Yang diikuti, KECUALI Kegiatan Les
Calistung : Rp. 45.000,-/Kegiatan.
2. Membayar Iuran Wajib Latihan/Pendidikan : Rp. 15.000,-/Pertemuan Latihan, sesuai
pelatihan yang di ikuti KECUALI Les Calistung : Rp. 25.000,-/Pertemuan Latihan
 Centang yang di pilih ()

__________________ , ________________________________________
Orang Tua/Wali Anggota Calon Anggota

(_______________________________) (_______________________________)