Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SITI MAHMUDAH
Tempat, tanggal lahir : Sumbergede, 05 Juli 1985
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S-1)
Alamat : Desa Sumbergede, Kec.Sekampung, Lampung Timur
…………………………………………………...........……
…………………………………………………...........……
Nomor Telp./Handphone : 081996258468
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sekampung, 09 Oktober 2023

SITI MAHMUDAH

Anda mungkin juga menyukai