SURAT PERJANJIAN PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Fitri

Tempat/Tgl Lahir : Ujung Pandang, 18 – 09 – 1976

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. Mongingsidi Baru AB.8 No.15, RT.006 / RW.005

Kel. Balla Parang, Kec. Rappocini

No. Telp : 0853-9782-5924

Menerangkan bahwa :

Berjanji akan bertanggung jawab penuh atas Pengobatan dan Perawatan dalam Pemulihan
Korban yang ber nama MUHAMMAD BINTANG sampai korban dinyatakan sembuh total.

Demikian surat perjanjian pertanggung jawaban ini di buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya .

Yang Bertanggung Jawab : Wali Korban : Saksi :

(Muhammad Fitri) (Nini Rasmini Sriwinarni) (……………………)