SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUMIASIH
T.T.L : Bojonegoro / 16 Desember 1985
NIK : 3522205612850001
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rsn Waduk Pluit Blok 6 no. 116, DKI Jakarta,
Jakarta Utara
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kepergian Saya dari Rumah atas keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
karna saya sudah tidak sanggup lagi bertahan di rumah saya/keluarga.

2. Kepergian Saya Karna saya ingin Mencari Perlindungan diri saya dari suami saya karna
melakukan KDRT.

3. Saya Bersedia bertanggung jawab apabila terjadi segala sesuatu yang merugikan pihak
lain/masyarakat yang diakibatkan atas membantu saya di manapun saya berada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-

benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan pihak
manapun.
Sukaramai, ............................

Saksi I Saksi II Yang membuat pernyataan.

………………….. …………………. JUMIASIH