SURAT SERAH TERIMA DOKUMEN

Pada hari ini di Tangerang, tanggal, 01 Agustus 2023 yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Adhiva Meidiya Ulhaq

No. KTP : 3209094105020005
Alamat : Blok Parenca, Rt 002/Rw 003 Desa Panambangan Kecamatan Sedong
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
No. KTP :
Jabatan :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dengan ini menyerahkan kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah
menerima dari Pihak Pertama berupa dokumen-dokumen sebagai berikut :

1. Asli Akta Kelahiran Nomor : 7382 / 2002, tanggal 21 Mei 2002. Yang diterbitkan oleh
Disdukcapil Kota Tangerang atas nama Adhiva Meidiya Ulhaq.
2. Bukti Vaksinasi COVID-19
3. Asli Materai 10 ribu 2pcs
4. Asli CV dan formular aplikasi tertanggal 24 Juli 2023
5. Fotokopi Akta Kelahiran
6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3209094105020005 an. Adhiva Meidiya Ulhaq
7. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor: 3209090610070002

Demikian berita acara serah terima dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Sebagai
catatan bahwa manakala Asli Ijazah DIII Keperawatan atas nama saya telah terbit, maka
Pihak Kedua akan menukar asli akta kelahiran saya dengan Ijazah tersebut diatas kepada
Pihak Pertama. Terima kasih

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Adhiva Meidiya Ulhaq