-3-

Lampiran Surat Edaran

Nomor : No.E- 007/E14000/2020-S0
Tanggal : 28 Maret 2020

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKUKAN ISOLASI DIRI/SELF ISOLATION SELAMA 14 HARI
SEBAGAI UPAYA PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roni Tri Frisiandi
Nopek : 753786
Alamat : Jalan ketapang 2 blok 26 no.B162
No Telp/HP : 085741310326
Riwayat Perjalanan : Magelang (kota yang dikunjungi)

Dengan ini menyatakan untuk melakukan ISOLASI DIRI/SELF ISOLATION selama 14 hari terhitung mulai
tanggal 13 Januari 2021 s/d tanggal 26 Januari 2021 sebagai upaya pencegahan penyebaran Covid-19.
Selama periode isolasi Diri, Saya dan keluarga akan mentaati ketentuan sebagai berikut :

1. Tetap menjaga kesehatan diri dan keluarga dengan melakukan olahraga di rumah dan
berjemur matahari di pagi hari.
2. Tidak melakukan kontak fisik dengan lingkungan sekitar.
3. Tidak keluar RDP/hunian.
4. Melaporkan kondisi kesehatan secara periodik sesuai instruksi (suhu tubuh dan kondisi fisik
yang dirasakan) kepada fungsi Medical.
5. Setelah selesai periode Isolasi Diri 14 hari, wajib melapor kepada fungsi medical untuk
dilakukan screening ulang.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan semestinya, secara sadar, penuh
tanggung jawab dan tanpa paksaan berbagai pihak. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran
terhadap ketentuan diatas, saya siap bertanggungjawab dan menerima konsekuensi dari Perusahaan.

Cilacap, 3 Desember 2020

Pekerja Atasan (Manager) Fungsi Medical General Manager RU IV,

Roni Tri …………………………… …………………… Joko Pranoto

-4-

Lampiran Surat Edaran

Nomor : No.E- 007/E14000/2020-S0
Tanggal : 28 Maret 2020

SURAT IJIN ATASAN

MEMASUKI/KEMBALI KE KOTA CILACAP SETELAH PERJALANAN LUAR KOTA

SEBAGAI UPAYA PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roni Tri Frisiandi
Nopek : 753786
Alamat : Jalan Ketapang 2 blok 26 no.B162
No Telp/HP : 085741310326
Permohonan Ijin Untuk : Menikah
Hubungan Keluarga : Calon Istri
Riwayat Perjalanan : Magelang dan semarang (kota yang dukunjungi)

Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk melakukan perjalanan ke kota Cilacap terhitung mulai
tanggal 12 Januari 2021

Cilacap, 8 Desember 2020

Diajukan oleh, Disetujui oleh,

Pekerja Nama Nopek Paraf

Heri Sugiarto 723949

Sujud Mulyadi 733239

Roni Tri Frisiandi Aryo Wahyu Wicaksono 747475

Ibnu Zaenal Arifin 714277

Joko Pranoto 739939