SPO ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

0 1/3
Jl. Kapten Pierre Tendean
No. 56, Yogyakarta
No.Telp (0274)374393

Tanggal Terbit Ditetapkan Pimpinan Klinik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Dr. dr. Arlina Dewi, M.Kes, AAK
NBM:
PENGERTIAN Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas. Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
TUJUAN 1. Untuk menilai dan melengkapi isi rekam medis,
membuat bukti pelaksanaan.
2. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
memantau kemajuan respons pasien terhadap
penatalaksanaan yang diberikan.
KEBIJAKAN Keputusan Pimpinan Klinik Pratama 24 jam Firdaus
Tentang Isi Rekam Medis Elektronik di Klinik Pratama
24 Jam Firdaus Nomor
REFERENSI Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medis
PROSEDUR 1. Petugas rekam medis, dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan lain mengisi rekam medis pasien secara
lengkap dan jelas. Kelengkapan isi rekam medis meliputi:
a. Identitas Pasien;
b. Tanggal Periksa
c. Vital sign dan antropometri
d. Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu
dan riwayat penyakit keluarga
e. Pemeriksaan fisik yang menunjang;
f. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (bila ada);
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
 SPO ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

0 2/3
Jl. Kapten Pierre Tendean
No. 56, Yogyakarta
No.Telp (0274)374393

h. Diagnosis ditulis lengkap dengan kode ICD-10;

i. Penatalaksanaan terapi
j. Tindakan medis yang dilakukan;
k. Tindakan observasi yang dilakukan
l. Tindakan rujukan yang dilakukan
m. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
n. Nama dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan kesehatan.
2. Dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain segera
melengkapi rekam medis elektronik setelah pasien
menerima pelayanan.
3. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan pada
rekam medis dapat dilakukan pembenaran maksimal
2x24 jam.
4. Dokter, dokter gigi, dan/ atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggung jawab atas catatan dan/atau dokumen yang
dibuat pada rekam medis.
5. Isi rekam medis yang telah dinyatakan lengkap apabila
telah ter-save dan ter-approved oleh sistem rekam medis
elektronik.
UNIT TERKAIT 1. Ruang Konsultasi Umum
2. Ruang Farmasi
3. Ruang Konsultasi Gigi
4. Ruang konsultasi dan Edukasi

REKAMAN HISTORIS :

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

 SPO ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

0 3/3
Jl. Kapten Pierre Tendean
No. 56, Yogyakarta
No.Telp (0274)374393