KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KELUARGA KITA

NOMOR 044/SK/RSKK/DIR/VII/2022
TENTANG
TIM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KELUARGA KITA

DIREKTUR RUMAH SAKIT KELUARGA KITA,

Menimbang : a. bahwa dokumen rekam medis yang sudah dialih mediakan,

perlu dimusnahkan di Rumah Sakit Keluarga Kita;
b. bahwa untuk mencapai maksud di atas, perlu dibentuk Tim
Pemusnahan Dokuran Rekam Medis Rumah Sakit Keluarga
Kita;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan;
4. Undang-Undang RI Nomor 7 Tahun 1971 tentang Ketentuan-
ketentuan Pokok Kearsipan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 Tahun 2022 tentang
Rekam Medis;
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 34 Tahun 1979 tentang
Penyusutan Arsip;
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 87 Tahun 1999 tentang Tata
Cara Penyerahan dan Pemusnahan Dokumen Perusahaan;
8. SE Dirjen Yanmed Tahun 1995 Nomor HK.00.06.1.501160
tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dan
Pemusnahan Arsip RM di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KELUARGA KITA
TENTANG TIM PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI
RUMAH SAKIT KELUARGA KITA.

KEDUA : Menetapkan Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Rumah

Sakit Keluarga Kita dengan susunan tim sebagaimana tercantum
dalam lampiran surat keputusan ini.

KETIGA : Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit Keluarga

Kita sebagaimana dimaksud mempunyai tugas :
1. Membuat alur dan mekanisme pemusnahan dokumen rekam
medis sesuai dengan peraturan yang berlaku;
 2. Melaksanakan kegiatan pemusnahan dokumen rekam medis;

3. Membuat Berita Acara pelaksanaan kegiatan pemusnahan

dokumen rekam medis;
4. Menyusun laporan kepada Direktur.

KEEMPAT : Dalam melaksakan tugas dan kewajibannya Tim Pemusnahan

Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit Keluarga Kita bertanggung
jawab kepada Direktur Rumah Sakit Keluarga Kita Tangerang.

KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau kembali dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 11 Juli 2022

dr. Nabil A. Samandari, MH.Kes

Direktur RS Keluarga Kita
LAMPIRAN:
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KELUARGA KITA
NOMOR : 044/SK/RSKK/DIR/VII/2022
TENTANG
TIM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

TIM PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT KELUARGA KITA

NO KEDUDUKAN NAMA JABATAN

1 PENANGGUNG dr. Nabil A. Samandari, MH.Kes Direktur

JAWAB
2 KETUA Dwi Prihatiantoro, S.Sos Manajer Umum & SDM
4 SEKRETARIS Gusti Marnis, A.Md Ka. Unit Rekam Medis

5 ANGGOTA Ns. Ida Paryani, S.Kep Manajer Keperawatan

dr. Hanna Mufliha Spv. Pelayanan &
Penunjang Medis
Wartini, S.Kep PJ Mutu
Magdalena Masni, A.Md PK.SST MIK Staf Rekam Medis
Ravenna Natalia Devi Staf Rekam Medis

Rafiandra, A.Md,RMIK Staf Rekam Medis

Gugi Gustaman Staf Rekam Medis
Egi Adi Kusuma Staf Rekam Medis
Syamsul Bahri, SKM Staf Rekam Medis

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 11 Juli 2022

dr. Nabil A. Samandari, MH.Kes

Direktur RS Keluarga Kita