MECHANICAL, ELECTRICAL, SUPPLIER, CONTRACTOR & GENERAL TRADING JASA

PENGADAAN SECURITY
Jl. Raya Tegal Padang No. 59 Kebondalem, Kec. Purwakarta Cilegon
Office :Telp/Fax (0254) 384 686 - Email : kaibonintiprima@yahoo.com

SURAT KUASA BADAN USAHA

PENGGUNAAN APLIKASI e-ID & e-DABU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIK :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT.KAIBON INTI PRIMA (untuk selanjutnya di sebut
Pemberi Kuasa).

Memberikan kuasa kepada :

Nama :
Jabatan :
NIK :
Alamat :

yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk mengurus segala hal yang berkaitan dengan
administrasi kepesertaan dan penggunaan aplikasi e-ID & e-DABU (untuk pencetakan identitas elektronik
peserta JKN). Segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan pengurusan administrasi kepesertaan BPJS
Kesehatan dan penggunaan aplikasi e-ID & e-DABU, merupakan tanggung jawab perusahaan. Dan apabila terjadi
penyalahgunaan akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak dapat
dilimpahkan kepada pihak lain.

Nama Kota, Tanggal

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp. 6.000,-

dan cap perusahaan

............................... ...............................
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)