BERKAS

PENCANTUMAN GELAR AKADEMIK

ERNI HERMIYANI
Nama

NIP

: 19801111 200903 2 005

Pangkat / Gol. Ruang

: Pengatur Tingkat I / ( II/d )

Jabatan

Unit Organisasi

: RSUD H. Damanhuri Barabai

Masa Kerja

Jenjang Pendidikan

: S.1

Fakultas / Jurusan

Kontak Person

Perawat Pelaksana RSUD H. Damanhuri

Barabai

Tahun

01 Bulan

STIKES MUHAMMADIYAH BANJARMASIN /

KEPERAWATAN

0853 8667 1937

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RSUD H.DAMANHURI BARABAI

Alamat Jl. Murakata 04 (0517)-41004-41118-41287 Fax.(0517)-41287

BARABAI 71314

Kepada
Yth, Bupati Hulu Sungai Tengah
Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

di Barabai

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 /

No
.

1.

Isi/Jenis surat yang dikirim

Berkas Pencantuman Gelar

Akademik.
An. ERNI HERMIYANI

banyaknya

Keterangan

1 (satu)

Disampaikan dengan

Berkas

hormat untuk di
proses lebih lanjut

NIP. 19801111 200903 2 005

Barabai,

April 2015

Plt. Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

H. ABDUL HAMIDAN, SKM, S, Kep. MMKes

NIP. 19590824
198008 1 001

SURAT PERMOHONAN PENCANTUMAN GELAR AKADEMIK

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada :
Yth, Bupati Hulu Sungai Tengah
Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
di Barabai

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

ERNI HERMIYANI
19801111 200903 2 005
Pengatur Tingkat I / ( II/d )
Perawat Pelaksana RSUD H. Damanhuri Barabai
RSUD H. Damanhuri Barabai

Dengan ini mengajukan permohonan Pencantuman Gelar Akademik atas Ijazah

Pendidikan yang saya peroleh. Adapun Ijazah Pendidikan yang diperoleh adalah sebagai
berikut :
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah
Fakultas / Jurusan

: 00840/STIK-MB/S1.Kep/2015
: 27 Februari 2015
: STIKES MUHAMMADIYAH BANJARMASIN /
KEPERAWATAN

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai dilegalisir;

Fotokopi Surat Ijin Belajar.
Fotokopi SK Pangkat terakhir dilegalisir;
Fotokopi DP-3 Tahun 2013 dan SKP Tahun 2014 dilegalisir;
Uraian Tugas dari Sekretaris Daerah Kab. Hulu Sungai Tengah ;
Surat Keterangan tidak sedang atau dalam proses dan penjatuhan hukuman
disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 (dua) tahun terakhir dari Sekretaris
Daerah Kab. Hulu Sungai Tengah;
7. Surat Keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
dari Sekretaris Daerah Kab. Hulu Sungai Tengah;
Demikian permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan Bapak berkenan untuk
mengabulkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ERNI HERMIYANI
NIP. 19801111 200903 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RSUD H.DAMANHURI BARABAI

Alamat Jl. Murakata 04 (0517)-41004-41118-41287 Fax.(0517)-41287

Nomor : 800/
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Penyampaian Permohonan
Pencantuman Gelar Akademik

Barabai,

April 2015

Kepada :
Yth, Bupati Hulu Sungai Tengah
Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
di
Barabai
Berkenaan dengan permohonan oleh PNS :
Nama / Nip
: ERNI HERMIYANI / 19801111 200903 2 005
Pangkat / Gol.Ruang
: Pengatur Tingkat I / ( II/d )
Jabatan
: Perawat Pelaksana RSUD H. Damanhuri Barabai
Untuk Mencantumkan Gelar Akademik Ijazah Pendidikan :
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah
Fakultas / Jurusan

: 00840/STIK-MB/S1.Kep/2015
: 27 Februari 2015
: STIKES MUHAMMADIYAH BANJARMASIN /
KEPERAWATAN

Sehubungan permohonan tersebut dan untuk menyikapinya, dengan berpedoman

pada Peraturan Bupati Nomor 49 Tahun 2014 tentang Pedoman Tugas Belajar, Ijin
Belajar, Pencantuman Gelar Akademik, Ujian dan Kenaikan Pangkat Penyesuaian
Ijazah Bagi Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai
Tengah maka dengan ini kami teruskan permohonan tersebut untuk dapat diproses
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan pula data
pendukung sebagai berikut :
1. Rekomendasi persetujuan dari Sekretariat Daerah Kab. HST;
2. Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai terakhir dilegalisir;
3. Fotokopi SK Pangkat terakhir;
4. Beserta kelengkapan lainnya sebagaimana berkas terlampir.
Demikian disampaikan permohonan ini atas perhatian dan perkenan Bapak
diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

H. ABDUL HAMIDAN, SKM, S, Kep. MMKes

NIP. 19590824
198008 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RSUD H.DAMANHURI BARABAI

Alamat Jl. Murakata 04 (0517)-41004-41118-41287 Fax.(0517)-41287

REKOMENDASI
Nomor : 800 / .
Guna mendukung peningkatan kualitas sumber daya perawat di RSUD H. Damanhuri dan
dengan berpedoman pada Peraturan Bupati Nomor 49 Tahun 2014 tentang Pedoman Tugas Belajar,
Ijin Belajar, Pencantuman Gelar Akademik, Ujian dan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah Bagi
Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah, maka dengan ini
Sekretariat Daerah Kab. Hulu Sungai Tengah memberikan rekomendasi kepada :
Nama

: ERNI HERMIYANI

NIP

: 19801111 200903 2 005

Pangkat / Gol.Ruang

: Pengatur Tingkat I / ( II/d )

Jabatan

: Perawat Pelaksana RSUD H. Damanhuri Barabai

Untuk dapat diberikan Pencantuman Gelar Akademik secara administratif kepegawaian dengan
pertimbangan sebagai berikut :
1. Yang bersangkutan telah selesai dan memperoleh Ijazah Pendidikan pada Sarjana
Keperawatan
2. Yang bersangkutan dipandang cakap dan menunjukkan kinerja yang baik terhadap tugas
yang menjadi tanggung jawabnya;
3. Pendidikan yang telah ditempuh mempunyai korelasi dengan tugas kedinasan dan
tanggung jawab yang bersangkutan pada pelayanan keperawatan.
4. Pendidikan yang telah ditempuh mempunyai korelasi dengan pendidikan sebelumnya.
Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dapat menjadi pertimbangan selanjutnya
dengan penuh tanggung jawab.

Plt. Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

H. ABDUL HAMIDAN, SKM, S, Kep. MMKes

NIP. 19590824
198008 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RSUD H.DAMANHURI BARABAI

Alamat Jl. Murakata 04 (0517)-41004-41118-41287 Fax.(0517)-41287

KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : 800 / .
Sekretariat Daerah, dengan ini menerangkan bahwa yang namanya disebut sebagai berikut :
Nama

: ERNI HERMIYANI

NIP

: 19801111 200903 2 005

Pangkat / Gol.Ruang

: Pengatur Tingkat I / ( II/d )

Jabatan

: Perawat Pelaksana RSUD H. Damanhuri Barabai

Mempunyai tugas dan fungsi pada pelayanan keperawatan RSUD H. Damanhuri Barabai
dengan uraian tugas sebagai berikut :
1. Melaksanakan pengkajian dasar keperawatan.
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
3. Merencanakan tindakan keperawatan
4. Melaksanakan tindakan keperawatan
5. Membimbing pasien
6.

Membuat laporan keperawatan

Plt. Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

H. ABDUL HAMIDAN, SKM, S, Kep. MMKes

NIP. 19590824
198008 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RSUD H.DAMANHURI BARABAI

Alamat Jl. Murakata 04 (0517)-41004-41118-41287 Fax.(0517)-41287

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PROSES ATAU PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
SEDANG/BERAT

Nomor : 800 / .
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

H. ABDUL HAMIDAN, SKM, S, Kep. MMKes

NIP

: 19590824 198008 1 001

Pangkat / Gol.Ruang

: Pembina / (IV/a)

Jabatan

Plt. Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: ERNI HERMIYANI

NIP

: 19801111 200903 2 005

Pangkat / Gol.Ruang

: Penata Muda Tk. I / (II/d)

Jabatan

: Perawat Pelaksana RSUD H. Damanhuri Barabai

Tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin dalam 2 (dua) tahun terakhir tidak
pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.
Barabai,

April 2015

Plt. Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

H. ABDUL HAMIDAN, SKM, S, Kep. MMKes

NIP. 19590824
198008 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RSUD H.DAMANHURI BARABAI

Alamat Jl. Murakata 04 (0517)-41004-41118-41287 Fax.(0517)-41287

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS

Nomor : 800 / ..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
H. ABDUL HAMIDAN, SKM, S, Kep. MMKes

Nama

NIP

: 19590824 198008 1 001

Pangkat / Gol.Ruang

: Pembina / (IV/a)

Jabatan

: Plt. Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: ERNI HERMIYANI

NIP

: 19801111 200903 2 005

Pangkat / Gol.Ruang

: Penata Muda Tk. I / (II/d)

Jabatan

: Perawat Pelaksana RSUD H. Damanhuri Barabai

Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

Barabai,

April 2015

Plt. Direktur RSUD H. Damanhuri Barabai

H. ABDUL HAMIDAN, SKM, S, Kep. MMKes

NIP. 19590824
198008 1 001

PEDOMAN PENCANTUMAN GELAR AKADEMIK

1. Permohonan Pencantuman Gelar Akademik diajukan oleh PNS melalui pengantar SKPD yang
bersangkutan kepada Bupati melalui Kepala BKD. Adapun kelengkapan administrasi Ijin
Belajar sebagai berikut :
a. Surat permohonan Pencantuman Gelar Akademik dari PNS;
b. Surat penyampaian permohonan Pencantuman Gelar Akademik dari Kepala SKPD;
c. Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai dilegalisir;
d. Ijin Belajar bagi PNS yang menempuh kjenjang pendidikannya setelah yang
bersangkutan diangkat menjadi Calon PNS;
e. Surat Pernyataan dari pimpinan lembaga Pendidikan yang menerangkan bahwa Ijazah tersebut
betul-betul dikeluarkan secara sah dari Lembaga Pendidikan tersebut dan penyelenggaraan

f.
g.
h.
i.

perkuliahan sesuai norma akademik berdasarkan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Fotokopi SK Pangkat terakhir dilegalisir;
Fotokopi DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir;
Uraian Tugas dari Kepala SKPD/UPTD/Unit Kerja yang bersangkutan;
Surat keterangan tidak sedang atau dalam proses dan penjatuhan hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat dalam 2 (dua) tahun terakhir dari Kepala SKPD/UPTD/Unit Kerja yang

j.

bersangkutan;
Surat keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS dari Kepala
SKPD/UPTD/Unit Kerja yang bersangkutan.

2. Semua berkas kelengkapan persyaratan administrasi tersebut di jilid rangkap 1 (satu) dengan
sampul berlobang warna Putih.

BERKAS
LAPORAN SELESAI PENDIDIKAN

NAMA

NIP
PANGKAT / GOL. RUANG
JABATAN
UNIT ORGANISASI
MASA KERJA
JENJANG PENDIDIKAN
FAKULTAS / JURUSAN
KONTAK PERSON

:
:
:
:
:
:
:
: