RUKUN TETANGGA 06 RUKUN WARGA 04

KELURAHAN PEMATANG KANDIS

BANGKO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ....... / RT.06 RW.04/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT.06/RW.04 Kelurahan Pematang Kandis
Kecamatan Bangko Kabupaten Merangin, Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : AFAN HERMASNYAH

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/tanggal lahir : Bandung , 08 - 10 - 1964
No.KK/ No.KTP : 1502111710110001
Pekerjaan : Pensiunan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT.06 / RW.04 Kel. Pematang Kandis
Kec. Bangko Kab.Merangin

Nama tersebut adalah Benar Warga yang Domisili di Lingkungan RT. 06 RW. 04
Kelurahan Pematang Kandis Kecamatan Bangko Kab. Merangin.
Demikianlah surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya sebagai syarat
keperluan Pengurusan Surat Kematian Istrinya.
Bangko, ...... - 05 - 2021
Ketua RT. 06 RW. 04 Pemohon,

HENDRIPOL AFAN HERMANSYAH

 RUKUN TETANGGA 06 RUKUN WARGA 04
KELURAHAN PEMATANG KANDIS
BANGKO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ........................................../20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : PUTRI NILAM CAHYO
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl. Lahir/Umur : 08 Juni 1967
Agama : Islam
Alamat : RT.06 Kel. Pematang Kandis Kec. Bangko Kab. Merangin

Telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 30 November 2004
Pukul : 23:30 WIB
Alamat : TPU Pematang Kandis Kec. Bangko Kab. Merangin
Penyebab Kematian : Melahirkan

Surat Keterangan ini di buat berdasarkan Keterangan Pelapor :

Nama Lengkap : AFAN HERMANSYAH
Tgl. Lahir/Umur : 08 Oktober 1964
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : RT.06 Kel. Pematang Kandis Kec. Bangko Kab. Merangin

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Istri

Bangko, ......... Mei 2021

Mengetahui,
Ketua RT.06 Kel. Pematang Kandis

HENDRIPOL