PEMERINTAHAN KABUPATEN MERAGIN

KECAMATAN NALO TANTAN

DESA NALO GEDANG
Alamat : jln. Depati setio beti desa nalo gedang kpde pos : 37351

SUARAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 140/ /DPL/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa nalo gedang kecamatan nalo tantan kabupaten merangin
menerangkan :
Nama : ASNIATI
Tempat/Tgl Lahir : Nalo Gedang, 05 Juni 1975
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Nalo Gedang Kec. Nalo Tantan Kab. Merangin

ANAK DARI AYAH

Nama : TAWAIDI (Alm)
Tempat/Tgl Lahir : Nalo Gedang, 02 April 1937
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : TANI
Alamat : Nalo Gedang Kec. Nalo Tantan Kab. Merangin

ANAK DARI IBU

Nama : Halimah T (Almj)
Tempat/Tgl Lahir : Nalo Gedang, 01 Januari 1945
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Nalo Gedang Kec. Nalo Tantan Kab. Merangin
Bahwa nama tersebut di atas tercatat sebagai penduduk serta berdomisili di desa nalo gedang kec. Nalo tantan kab.
Merangin. Menurut pengamatan serta berdasarkan data pemerintah setempat yang bersangkutan dinyatakan
BERKELAKUAN BAIK dan TIDAK PERNAH TERLIBAT dalam gerakan maupun aksi yang Bersipat Menentang
Pemerintah Pancasila dan UUD 1945.
Demikian surat keterangan bersih diri ( SKBD) ini di buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk melengkapi persyaratan mengikuti calon TAMTAMA PK-TNI-AD TA. 2021.

Dikeluarkan di : Nalo Gedang

Pada Tanggal : 01 Februari 2021
Diketahui,
Camat Nalo Tantan Kepala Desa Nalo Gedang

AGUS SALIM, S.Pd. MM ZUHADI

Penata Tingkat I
NIP. 1970831 200009 1 001

Kepala Kepolisian Sektor Bangko An. Komandan Koramil 420 – 09 Bangko

RENDIE RIENALDY,S.I.K ALI USMAN.D

Inspektur Polisi Satu NRP. 91040311 Kapten Inf. NRP. 547942
 PEMERINTAHAN KABUPATEN MERAGIN
KECAMATAN NALO TANTAN
DESA NALO GEDANG
Alamat : Jln. Depati Setio Beti Desa Nalo Gedang Kode Pos : 37351

SUARAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 140/ /DPL/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nalo Gedang Kecamatan Nalo Tantan Kabupaten Merangin
menerangkan :
Nama : PAHUR LAZI (Alm)
Tempat/Tgl Lahir : Nalo Gedang, 05 Juni 1971
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Nalo Gedang Kec. Nalo Tantan Kab. Merangin

ANAK DARI AYAH

Nama : AJALIL (Alm)
Tempat/Tgl Lahir : Nalo Gedang, 06 April 1950
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Nalo Gedang Kec. Nalo Tantan Kab. Merangin

ANAK DARI IBU

Nama : SARIPAH
Tempat/Tgl Lahir : Nalo Gedang, 07 Mei 1954
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Nalo Gedang Kec. Nalo Tantan Kab. Merangin
Bahwa nama tersebut di atas tercatat sebagai penduduk serta berdomisili di desa nalo gedang kec. Nalo tantan kab.
Merangin. Menurut pengamatan serta berdasarkan data pemerintah setempat yang bersangkutan dinyatakan
BERKELAKUAN BAIK dan TIDAK PERNAH TERLIBAT dalam gerakan maupun aksi yang Bersipat Menentang
Pemerintah Pancasila dan UUD 1945.
Demikian surat keterangan bersih diri ( SKBD) ini di buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk melengkapi persyaratan mengikuti calon TAMTAMA PK-TNI-AD TA. 2021.

Dikeluarkan di : Nalo Gedang

Pada Tanggal : 01 Februari 2021
Diketahui,
Camat Nalo Tantan Kepala Desa Nalo Gedang

AGUS SALIM, S.Pd. MM ZUHADI

Penata Tingkat I
NIP. 1970831 200009 1 001

Kepala Kepolisian Sektor Bangko An. Komandan Koramil 420 – 09 Bangko

RENDIE RIENALDY,S.I.K ALI USMAN.D

Inspektur Polisi Satu NRP. 91040311 Kapten Inf. NRP. 547942
 PEMERINTAHAN KABUPATEN MERAGIN
KECAMATAN NALO TANTAN
DESA NALO GEDANG
Alamat : jln. Depati setio beti desa nalo gedang kode pos : 37351

SUARAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 140/ /DPL/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nalo Gedang Kecamatan Nalo Tantan Kabupaten Merangin
Menerangkan :
Nama : M. RIDHO IKHWAN RAJABI
Tempat/Tgl Lahir : Nalo Gedang, 05 Oktober 2001
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Exs. Pelajar
Alamat : Nalo Gedang Kec. Nalo Tantan Kab. Merangin

ANAK DARI AYAH

Nama : PAHUR LAZI (Alm)
Tempat/Tgl Lahir : Nalo Gedang, 05 Juni 1971
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Nalo Gedang Kec. Nalo Tantan Kab. Merangin

ANAK DARI IBU

Nama : ASNIATI
Tempat/Tgl Lahir : Nalo Gedang, 05 Juni 1975
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Nalo Gedang Kec. Nalo Tantan Kab. Merangin
Bahwa nama tersebut di atas tercatat Sebagai Penduduk Serta Berdomisili Di Desa Nalo Gedang Kec. Nalo Tantan
Kab. Merangin. Menurut pengamatan serta berdasarkan data pemerintah setempat yang bersangkutan dinyatakan
BERKELAKUAN BAIK dan TIDAK PERNAH TERLIBAT dalam gerakan maupun aksi yang Bersipat Menentang
Pemerintah Pancasila dan UUD 1945.
Demikian surat keterangan bersih diri ( SKBD) ini di buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk melengkapi persyaratan mengikuti calon TAMTAMA PK-TNI-AD TA. 2021.

Dikeluarkan di : Nalo Gedang

Pada Tanggal : 01 Februari 2021
Diketahui,
Camat Nalo Tantan Kepala Desa Nalo Gedang

AGUS SALIM, S.Pd. MM ZUHADI

Penata Tingkat I
NIP. 1970831 200009 1 001

Kepala Kepolisian Sektor Bangko An. Komandan Koramil 420 – 09 Bangko

RENDIE RIENALDY,S.I.K ALI USMAN.D

Inspektur Polisi Satu NRP. 91040311 Kapten Inf. NRP. 547942