PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN PANGGUL
DESA NGLEBENG
JL. RAYA NGLEBENNG- KODE POS 66364

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: ...............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Nglebeng, Kecamatan Panggul, Kabupaten
Trenggalek, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Putri Lestari

NIK : 3606154502840005

Tempat/Tgl. Lahir : Blitar 05/02/1984

Agama : Islam

Alamat : RT.36/RW.07, Desa Nglebeng, Kecamatan Panggul, Kabupaten

Trenggalek

Adalah Istri Syah Dari :

Nama : Edi Prayitno

NIK : 3503012103900002

Tempat/Tgl. Lahir : Trenggalek, 21/03/1990

Agama : Islam

Pekerjaan : swasta

Alamat : RT.36/RW.07, Desa Nglebeng, Kecamatan Panggul, Kabupaten

Trenggalek

Bahwa Putri Lestari telah pergi meninggalkan suaminya dan pergi dari desa Nglebeng,

Kecamatan Panggul tanpa keterangan sejak tahun 2018, dan sampai saat ini tidak diketahui

keberadaanya baik itu di dalam maupun di luar negeri .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

Sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 29 April 2021

Kepala Desa Nglebeng

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN PANGGUL
DESA NGLEBENG
JL. RAYA NGLEBENNG- KODE POS 66364

( SENI )