SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ........................................../20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : PUTRI NILAM CAHYO
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl. Lahir/Umur : 08 Juni 1967
Agama : Islam
Alamat : RT.06 Kel. Pematang Kandis Kec. Bangko Kab. Merangin

Telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 30 November 2004
Pukul : 23:30 WIB
Alamat : TPU Pematang Kandis Kec. Bangko Kab. Merangin
Penyebab Kematian : Melahirkan

Surat Keterangan ini di buat berdasarkan Keterangan Pelapor :

Nama Lengkap : AFAN HERMANSYAH
Tgl. Lahir/Umur : 08 Oktober 1964
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : RT.06 Kel. Pematang Kandis Kec. Bangko Kab. Merangin

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Istri

Bangko, ......... Mei 2021

Mengetahui
Ketua RT.06 Kel. Pematang Kandis

HENDRIPOL