RT/RW : 06/04

Kelurahan : Pondok Rajeg

Kecamatan : Cibinong

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. …. /GH-AYANA/DMS/…./20...

Yang bertanda tangan dibawah ini Koordinator RT 06 RW 04 Kelurahan Pondok Rajeg ,

Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor menerangkan bahwa ;

1. Nama Lengkap : ……………………………..

2. Jenis Kelamin : ……………………………..
3. Tempat, tanggal lahir : ……………………………..
4. Kewarganegaran : ……………………………..
5. Agama : ……………………………..
6. Status perkawinan : ……………………………..
7. Pekerjaan : ……………………………..
8. Alamat KTP/KK : ……………………………..
……………………………..
9. Alamat saat ini : ……………………………..
10. NIK : ……………………………..

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
untuk keperluan ……………….
Pondok Rajeg, ………...

Koordinator RT 06 Ketua RW 04

Miftah Hazmi Rojalih