KECAMATAN SEBERANG ULU II KECAMATAN SEBERANG ULU II

KELURAHAN 13 ULU PALEMBANG RT 27 RW 05 KELURAHAN 13 ULU PALEMBANG RT 27 RW 05

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NO……/RT,27 / 13 –U/ 20 NO……/RT,27 / 13 –U/ 20

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT.27 RW.05 Kelurahan 13 ulu Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT.27 RW.05 Kelurahan 13 ulu
Palembang dengan ini menerangkan bahwa: Palembang dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama : 1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir : 2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Agama : 3. Agama :
4. No KK/ No KTP : 4. No KK/ No KTP :
5. PBB Tahun : 5. PBB Tahun :
6. Pekerjaan : 6. Pekerjaan :
7. Alamat : 7. Alamat :

Nama tersebut adalah benar penduduk dan berjiwa di kelurahan Nama tersebut adalah benar penduduk dan berjiwa di kelurahan
13 ulu dan sampai saat ini menetap di alamat di atas dan yang 13 ulu dan sampai saat ini menetap di alamat di atas dan yang
bersangkutan bermaksud : bersangkutan bermaksud :

Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebanar-benar Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebanar-benar
nya untuk dipergunakan seperlunya. nya untuk dipergunakan seperlunya.

Palembang, 20 Palembang, 20
Ketua RT 27 Ketua RT 27

(SAFARUDDIN) (SAFARUDDIN)