SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Jabatan : Wakawuri/ Jnd Wredatama
Alamat Rumdis :
Rt. Rw. Kelurahan
Merupakan Istri/Suami dari
Nama :
Pangkat :
NRP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Telegram Kasad Nomor ST/1460/2006 tanggal 2-11-2006 tentang pemberian izin
menempati rumdis VB kepada Purnawirawan/Warakawuri sepanjang yang bersangkutan belum memiliki
rumah pribadi atas nama ybs ataupun putra-putrinya yang diketahui oleh RT, RW dan Lurah setempat dan
belum pernah menggunakan fasilitas BP TWP/Asabri.

MENYATAKAN

Bahwa kami belum memiliki atau mampu memiliki rumah sendiri baik atas nama Kami ataupun atas
nama putra-putri Kami dan belum pernah menggunakan fasilitas BP TWP/Asabri.
Apabila diadakan pengecekan ternyata Kami memiliki rumah atau mampu memiliki rumah baik atas
nama sendiri atau atas nama putra putri Kami atau sudah pernah mendapatkan fasilitas rumah melalui BP
TWP/ASABRI, maka Kami bersedia dituntut secara hukum oleh TNI AD karena memberikan keterangan
palsu.
Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat agar dapat menjadi dasar pertimbangan Kodam III/Slw

Cimahi, 20....
Yang Menyatakan

( )
Mengetahui,

Lurah Ketua RW Ketua RT

( ) ( ) ( )