SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tapgan di bawah ini :

Nama
TempaUTgl. Lahir : ..

Jenis Kelamin
Agama
No.KTP
Pekerjaan
Alamat (sesuai KTP)

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya
Belum Memiliki Rumah, keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan
KPR/BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan
sebenar-benarnya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta tanpa ada
paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini
tidak benar atau saya memalsukan surat pernyataan tersebut, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa
melibatkan pengurus RT/RW, pihak pemerintah Kelurahan maupun pihak
Kecamata n.

Jakarta,...
Yang Menyatakan
Meterai 6.000.-

( )

Mengetahui,
Ketua RW. . Ketua RT

( ) (