KUESIONER PENELITIAN

Responden yang terhormat,

Kami memohon kesediaan saudari untuk mengisi daftar pertanyaan (kuesioner) penelitian ini.
Informasi yang saudari berikan adalah sebagai data penelitian dalam rangka penyusunan
tugas akhir (skripsi).

Informasi yang saudari berikan merupakan bantuan yang sangat berarti dalam penyelesaian
penelitian ini. Atas bantuan saudari saya ucapkan terima kasih

 Identitas Responden
Nama :
Umur :
1. Saya memakai hijab atau penutup telinga
a.Ya b.Tidak
Jika Ya dimana saja termasuk dirumah atau hanya ketika keluar rumah
2. Saya selalu rajin membersihkan telinga
a.Ya b.Tidak
3. Saya mengetahui bagaimana cara membersihkan telinga yang baik dan benar
a.Ya b.Tidak
4. Saat in saya sedang mengalami gangguan pendengaran
a.Ya b.Tidak
5. Saya membersihkan telinga dengan menggunakan
a.Lidi Kapas Kain b.Handuk c. Pengait dari logam atau kayu atau alat lain............
6. Dalam membersihkan telinga saya melakukannya
a.Sendiri b.Bantuan Orang Lain
7. Saya pernah kemasukan benda asing ke dalam telinga
a.Ya b.Tidak
PETUNJUK PENGISIAN Pada penelitian ini dikhususkan pada responden yang memakai
hijab sebagai sarana untuk mengetahui hubungan antara paparan faktor eksternal terhadap
pembentukan serumen. 1. Jawablah setiap pernyataan ini sesuai dengan pendapat saudara. 2.
Baca dan pahami setiap pernyataan dan pilihlah jawaban dengan memberi tanda silang (X)
pada salah satu jawaban yang paling sesuai menurut saudara Contoh : No. Pernyatan Jawaban
1. Saya selalu memperhatikan kesehatan telinga saya STS __ __ __ X __ __SS 1 2 3 4 5 6 7
Semakin anda merasa sesuai (SS), maka tempat yang anda beri silang (X) akan semakin ke
kanan (nilai yang paling kanan menunjukkan nilai yang paling tinggi). Dan sebaliknya
semakin anda merasa tidak sesuai (STS), maka tempat yang anda beri silang (X) semakin ke
kiri.

Kuisioner Penelitian
Lingkungan
1. Saya tinggal di daerah yang berdebu? STS __ __ __ __ __ __ __ SS
2. Saya (sedang atau pernah) bekerja di daerah yang berdebu? STS __ __ __ __ __ __ __ SS
Kebersihan Telinga
1. Saya membersihkan telinga paling tidak satu kali dalam seminggu STS __ __ __ __ __ __ __ SS
2. Saya selalu membersihkan telinga saya dengan teratur? STS __ __ __ __ __ __ __ SS
3. Saya mengetahui cara membersihkan telinga yang benar STS __ __ __ __ __ __ __ SS
Riwayat Kesehatan Telinga
1. Saya sering mengalami penyakit pada telinga STS __ __ __ __ __ __ __ SS
2. Saya sering berobat ke dokter dengan keluhan pendengaran yang menurun STS __ __ __ __ __ __ __ SS
3. Saya sering mengalami nyeri pada telinga STS __ __ __ __ __ __ __ SS
Gangguan Pendengaran
1. Saya telah mengalami gangguan pendengaran lebih dari satu tahun STS __ __ __ __ __ __ __ SS
2. Saya sering merasakan telinga terasa penuh STS __ __ __ __ __ __ __ SS