Nama : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Usia : ……………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………… Alamat Domisili : ………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Pengawas TPS LN/Pengawas KSK di
Johor Bahru, Malaysia berdasarkan pengumuman Panwaslu LN Johor Bahru Nomor ….. tanggal.……. bulan…… 2024 Bersama ini kami melampirkan dokumen persyaratan administrasi berupa: 1……… 2……… 3……. 4.dst Dibuat di : ……………………… Pada tanggal : ………………………