SURAT KUASA

Bertandatangan di bawah ini, …………….. Bin .......... ; laki-laki; swasta; beragama Islam;
beralamat di Griya ………. No. ........................, Sleman; yang selanjutnya juga disebut
sebagai Pemberi Kuasa.

Dalam hal ini, Pemberi Kuasa memilih domisili hukum di kantor kuasanya sebagaimana
disebutkan di bawah ini dengan memberikan kuasa khusus dengan hak substitusi kepada:

-- ZAHRU ARQOM, S.H. –

Advokat pada Kantor Advokat ARQOM & Co., yang beralamat di Jalan Nyi Condro Lukito
(d.h. Jl. Monjali) No. 149 A, Sinduadi, Mlati, Sleman; yang selanjutnya disebut juga sebagai
Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk dan atas nama diri Pemberi Kuasa, bertindak di hadapan Pengadilan Agama Sleman
dalam mengajukan permohonan cerai talak terhadap istri Pemberi Kuasa yang bernama
…………………. Binti .........., Perempuan; swasta; beragama Islam; beralamat di Griya
..............................Sleman; maupun terhadap segala sesuatu yang berkaitan dengan
perkara tersebut.

Pemberian kuasa ini, sepanjang dianggap perlu oleh penerima kuasa, meliputi: untuk dan
atas nama diri saya bertindak di hadapan Pengadilan Agama Sleman, instansi, badan
hukum, lembaga atau perorangan manapun juga; membuat, menandatangani, serta
menyerahkan segala surat dan alat bukti apapun termasuk mengajukan dokumen hukum
yang berisi permohonan, alasan, tanggapan, sangkalan, maupun kesimpulan; melakukan
upaya pembuktian, membenarkan ataupun menyangkal pembuktian lawan; membaca
berkas perkara maupun melakukan tindakan legal apapun sesuai dengan hukum acara
sehubungan dengan tugas khusus di atas; melakukan perundingan, musyawarah, membuat
dan menandatangani perjanjian perdamaian; melakukan pembayaran maupun penerimaan
uang; mengucapkan ikrar talak; pokoknya melakukan segala sesuatu yang oleh penerima
kuasa dianggap perlu demi kepentingan Pemberi Kuasa berkaitan dengan tugas khusus di
atas, kesemuanya berdasarkan itikad baiknya tanpa terkecuali.

Sleman, ..................,2009

PEMBERI KUASA,

..................

PENERIMA KUASA,

Zahru Arqom, S.H.

Contoh surat kuasa pengajuan permohonan cerai talak