Kantor Advokat

Arqom & Co.

SURAT KUASA

Bertanda tangan dibawah ini :

1. __________________, wiraswasta, bertempat tinggal di ___________________________________, Kabupaten Sleman;

2. __________________, wiraswasta, bertempat tinggal di _____________________________, Kabupaten Sleman;
3. __________________, wiraswasta, bertempat tinggal di ___________________________________, Kabupaten Sleman;
4. __________________, Mahasiswi, bertempat tinggal di ___________________________________, Kabupaten Sleman;

kesemuanya dengan ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya tersebut di bawah ini yang selanjutnya disebut pula sebagai
“Pemberi Kuasa” dan sekaligus memberikan KUASA KHUSUS kepada :

--- Zahru Arqom, S.H. ---

Advokat pada Kantor Advokat Arqom & Co.,

Berkantor di Jl. Nyi Tjondro Lukito (d/h. Jl. Monjali) No.149 A, Sinduadi, Mlati, Sleman;
yang untuk selanjutnya disebut juga sebagai “Penerima Kuasa”

KHUSUS:

Untuk dan atas nama diri kami bertindak selaku Termohon Kasasi dalam pemeriksaan tingkat kasasi di Mahkamah Agung RI atas
Putusan Pengadilan Tinggi Yogyakarta No. ____________, tanggal _________, 2005; maupun terhadap segala sesuatu yang
berhubungan dengan hal itu;

Pemberian kuasa ini, sepanjang dianggap perlu oleh penerima kuasa, meliputi: untuk dan atas nama diri kami bertindak di hadapan
Mahkamah Agung RI serta Pengadilan Negeri Sleman maupun instansi atau perorangan manapun; membuat, menandatangani dan
menyerahkan segala bentuk surat termasuk Kontra Memori Kasasi; melakukan upaya pembuktian, menolak maupun menanggapi upaya
pembuktian lawan termasuk menyangkal surat, alat bukti maupun keterangan siapapun dalam bentuk apapun; mempelajari berkas
perkara; menerima penyerahan segala bentuk barang maupun surat apapun; melakukan tindakan legal apapun sehubungan dengan
tugas khusus di atas termasuk melakukan perundingan, musyawarah, perjanjian maupun perdamaian; melakukan pembayaran maupun
penerimaan uang; pokoknya melaksanakan segala sesuatu yang oleh penerima kuasa dianggap perlu demi kepentingan diri kami
berkaitan dengan tugas khusus di atas berdasarkan itikad baik tanpa ada kecualinya.
Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi.

Sleman, __________ 2006.

Pemberi Kuasa,

--------------------- --------------------- --------------------- ---------------------

Penerima Kuasa,

Zahru Arqom, S.H.

Contoh surat kuasa kasasi perkara perdata