SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Ayu Cahyaning Wulan
Tanggal lahir : Jombang, 24 Mei 1982
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : DSN. Ketanon Rt. 004 Rw. 002 Kelurahan Diwek Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang
Agama : Islam
Status : Cerai Hidup
Pekerjaan : PNS
Untuk selanjutnya disebut sebagai……………………………......................... Pemberi Kuasa

Dalam urusan ini memberikan kuasa dengan hak Subtitusi dan hak Retensi kepada :

Nama : A. Rieke Fadilah, S.H. dan Siti Munawaroh, S.H., M.H

Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kota Suarabaya
Pekerjaan : Advokat

Advokat yang berkantor di kantor A. Rieke Fadilah, S.H. & Rekan., Pemberi Kuasa memilih
kediaman hukum / Domisili hukum di kantor tersebut di atas.
Selanjutnya di sebut sebagai ..........................................................................Penerima Kuasa

KHUSUS

Baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri. Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa
untuk mendampingi Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa dikuasakan mewakili pemberi kuasa
untuk mengajukan Permohonan Gugatan Hak Asuh Anak kepada Mantan istrinya bernama,
di Wilayah Kepaniteraan Hukum Pengadilan Agama Bojonegoro
Selanjutnya kepada Penerima Kuasa diberi Kuasa pula untuk :

Menghadiri persidangan di Pengadilan Agama Surabaya, menghadap dan berbicara kepada

pejabat-pejabat negara, Hakim dan/ atau menghubungi instansi-instansi baik pemerintah maupun
swasta yang ada hubungannya dengan perkara tersebut di atas;
Membaca berkas-berkas, membuat, menandatangani berkas-berkas, Perdamaian-perdamaian,
mengajukan konpensi dan rekonpensi, mengajukan replik, membuat dan menerima duplik,
mengajukan atau menolak bukti-bukti, mengajukan atau menolak saksi-saksi, sita eksekusi,
mengajukan kesimpulan, meminta dan mengambil penetapan-penetapan atau salinan putusan yang
berkaitan dengan perkara tersebut diatas;

Dapat mengambil segala tindakan yang penting, perlu dan berguna sehubungan dengan pemberian
kuasa ini, pendek kata dapat melakukan semua perbuatan dan/ atau tindakan hukum lain yang patut
dan bertanggung jawab demi kepentingannya selaku seorang Penasehat Hukum sebagaimana di atur
dalam ketentuan hukum yang berlaku

Surabaya, 29 Maret 2019

A. Rieke Fadilah, S.H. dan Siti Munawaroh, S.H., M.H Dyah Ayu Cahyaning Wulan