ADVOKAT DAN PENGACARA

LALU MUSTAJIB, SH. DAN REKAN

Alamat: JL. H. Rawi - Baret Masjid, Desa Kotaraja, Kecamatan Sikur, Kabupaten Lombok Timur – NTB.
Kontak HP/WA: 0877 5390 3280, Kode Pos 83662 Email: lawyerlalumustajib@gmail.com

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor:045/Adv.LM/SKK/XI/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : BQ. SISKA MAYA HARTINI BINTI L. BASIRUDIN

NIK : 5203045006970001
Tempat, tanggal lahir : Kotaraja, 10 - 06 - 1997
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat saat ini : Baret Masjid, Desa Kotaraja, Kecamatan Sikur, Kabupaten
Lombok Timur - NTB., selanjutnya disebut sebagai
“PEMBERI KUASA / PENGGUGAT”

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

LALU MUSTAJIB, SH.
Advokat dan Pengacara yang beralamat di JL. Haji Rawi - Baret Masjid, Desa Kotaraja,
Kecamatan Sikur, Kabupaten Lombok Timur - NTB., selanjutnya disebut sebagai
“PENERIMA KUASA”
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara sendiri-
sendiri dan atau bersama-sama, Pemberi Kuasa selanjutnya memilih domisili hukum di
alamat kuasanya tersebut diatas;
------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa guna mewakili dan atau mendampingi serta
membela kepentingan hukum Pemberi Kuasa sebagai Penggugat dalam mengajukan
gugatan perceraian di Pengadilan Agama Selong;

TERHADAP

RUNADI BIN MUHAJAR, umur + 43 tahun, agama Islam, pekerjaan buruh harian,
beralamat di Dusun Lingkung Leuk, Desa Tete Batu, Kecamatan Sikur, Kabupaten
Lombok Timur - NTB., selanjutnya disebut sebagai: “TERGUGAT”

Selanjutnya Penerima Kuasa berhak menghadap ke Pejabat Sipil maupun Militer,

terutama sekali kepada Ketua Pengadilan Agama Selong, Ketua Pengadilan Tinggi
Agama Mataram, Mahkamah Agung R.I, guna membuat dan menandatangani
gugatan, menghadiri proses mediasi, menghadiri persidangan, mengajukan replik,
mengajukan bukti surat maupun keterangan saksi - saksi, menolak bukti-bukti dan
saksi-saksi pihak lawan, mengajukan kesimpulan, mengajukan upaya hukum banding
ke Pengadilan Tinggi Agama Mataram beserta memori dan atau kontra memori
banding, mengajukan upaya hukum kasasi ke Mahkamah Agung R.I berserta memori
dan atau kontra memori kasasi, meminta putusan/akta cerai, mengajukan
permohonan pelaksanaan eksekusi, menandatangani surat-surat, menghadap ke
pihak-pihak dan atau instansi terkait lainnya. Singkatnya Penerima Kuasa dapat
melakukan segala upaya hukum sepanjang bermanfaat dan berguna bagi Pemberi
Kuasa.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan Hak Retensi, Hak Substitusi dan
Renvoi untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotaraja, 07 Nopember 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

LALU MUSTAJIB, SH. BQ. SISKA MAYA HARTINI BINTI L. BASIRUDIN