RUKUN TETANGGA (RT) 05 RUKUN WARGA (RW) 03 KELURAHAN SIMPANG TIGA KECAMATAN BUKITRAYA

Sekretariat Jalan Amal Ikhlas Nomor 10 telp 08127544574 Kota Pekanbaru

SURAT KETERANGAN NOMOR : /RT.05/RW.03/20 Ketua RT 05 / RW 03 Kelurahan Simpang Tiga Kecamatan Bukitraya, dengan ini menerangkan bahwa: NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL LAHIR AGAMA NAMA ORANG TUA ALAMAT No. KK No. KTP : : : : : : : :

PEKERJAAN ORANG TUA :

Nama yang tersebut di atas benar penduduk yang bertempat tinggal (berdomisili) di wilayah RT. 05 RW. 03 Kelurahan Simpang Tiga Kecamatan Bukitraya. Adapun surat keterangan ini dipergunakan untuk : KETERANGAN TIDAK MAMPU. Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Ketua RW 03 Kelurahan Simpang Tiga Pekanbaru,... Plt. Ketua RT 05 / RW 03 Kelurahan Simpang Tiga

Syafrizal

H. Syarianto Suwil, S.PdI