FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 004/LHP/ PM.01.03/JI.27.02. 2006 / 17 /13/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan :

Tahapan yang diawasi : Pengawasan Penghitungan Suara
Nama Pelaksana Tugas : HARJITO
Pengawasan
Jabatan : Pengawas TPS 17 Desa Tawing
Nomor Surat Perintah Tugas : Surat Keputusan PTPS
Nomor : 001/HK.01.01/K.JI-27-01/01/2024
Alamat : RT. 06 RW. 02 Desa Tawing Kecamatan
Munjungan Kabupaten Trenggalek Jawa
Timur

II. Kegiatan Pengawasan :

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : 1. Memastikan pembukaan kotak suara dilakukan
ditempat terbuka dan jumlah surat suara sesuai
dengan jumlah kehadiran pemilh
2. Memastikan penghitungan suara sesuai
dengan prosedur
3. Memastikan salinan hasil penghitungan suara
tersampaikan pada PTPS dan saksi
4. Memastikan suara sah dan tidak sah
c. Sasaran : KPPS
d. Waktu dan Tempat : Rabu, 14 Februari 2024 di TPS 17 RT 13 RW 04
Desa Tawing Kecamatan Munjungan Kabupaten
Trenggalek

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Rabu tanggal 14 Februari 2024 Pengawas TPS 17 Desa Tawing
melaporkan hasil pelaksanakan pengawasan langsung pada penghitungan suara.
Sebelum penghitungan suara dimulai, Anggota KPPS mengatur sarana dan prasarana
yang dilakukan dalam penghitungan suara. Sarana dan prasarana yang dimaksud
adalah pengaturan tempat rapat penghitungan suara termasuk pengaturan papan
untuk memasang formulir model C hasil, tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas
TPS, alat keperluan administrasi, formulir penghitungan suara di TPS, sampul
kertas/kantong plastic pembungkus, segel, kotak suara serta menyiapkan kuncinya
dan peralatan TPS lainnya.
Penghitungan suara dimulai, pembukaan kotak suara bertahap termasuk hasil
perolehannya, mulai dari kotak suara Presiden dan Wakil Presiden, DPR, DPD, DPRD
Provinsi sampai dengan DPRD Kabupaten/Kota yang terakhir.
 Pada pukul 13.15 dilakukan pembukaan kotak suara yang pertama yaitu kotak
suara Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden. KPPS menghitung jumlah surat
suara dan memberitahukan jumlah tersebut kepada yang hadir serta mencatat
jumlahnya, kemudian mencocokkan jumlah surat suara yang terdapat dalam kotak
suara dengan jumlah Pemilih yang hadir dalam Formulir C Daftar Hadir. Jumlah surat
suara sejumlah 232 surat suara. Ketua KPPS dibantu oleh Anggota KPPS melakukan
penghitungan suara dengan cara membuka kunci dan tutup kotak suara oleh semua
pihak yang hadir. Selanjutnya mengeluarkan surat suara dari kotak suara dan
diletakkan di meja Ketua KPPS.
Anggota KPPS mencatat hasil penghitungan jumlah surat suara masing-masing
Pemilu yang diumumkan menggunakan Formulir Model C Hasil. Anggota KPPS
membuka surat suara lembar demi lembar dan memberikan surat suara tersebut
kepada Ketua KPPS. Ketua KPPS meneliti pemberian tanda coblos pada surat suara
lalu menunjukkan Surat Suara kepada Saksi, Pengawas TPS. Kemudian
menyampaikan hasilnya dengan suara yang jelas serta mengumukan hasil perolehan
suara pasangan Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden. Anggota KPPS
mencatat perolehan suara dengan tulisan yang jelas dan terbaca kedalam Formulir
Model C Hasil.
Setelah dilakukan penghitungan perolehan suaranya adalah sebagai berikut :
Perolehan Suara Calon Presiden dan Wakil Presiden
No NAMA CALON HASIL

01 ANIES BASWEDAN & MUHAIMIN ISKANDAR 6

02 PRABOWO SUBIANTO & GIBRAN RAKABUMING 152

03 GANJAR PRANOWO & MAHFUD MD 70

JUMLAH SELURUH SUARA SAH CAPRES CAWAPRES : 228

JUMLAH SUARA TIDAK SAH : 4

JUMLAH SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH : 232

Ketua KPPS dengan dibantu anggotanya memberikan tanda silang pada bagian
luar surat suara dengan menggunakan spidol atau pada surat suara yang digunakan,
sisa surat suara cadangan, surat suara yang rusak dan surat suara yang keliru coblos.
Setelah penghitungan suara selesai Ketua KPPS dan anggotanya menandatangani
formulir Model C Hasil serta ditandatangani saksi yang hadir. Setelah formulir selesai
dilakukan penandatanganan, Ketua KPPS dan Anggotanya mengisi forumulir Model C
Hasil Salinan, mengisi keberatan saksi atau catatan khusus dalam Pemungutan Suara
dalam formulir Model C Kejadian Khusus dan atau Keberatan Saksi. KPPS
menggandakan formulir Model C Hasil menggunakan alat penggandaan yang
disediakan. Ketua KPPS dan Anggota menandatangani formulir dan hasil
penggandaan serta ditandatangani oleh Saksi. KPPS menyampaikan hasil
penggandaan formulir kepada Saksi, Pengawas TPS dan PPK melalui PPS. Ketua
KPPS dibantu anggotanya menyusun dan memasukkan forumulir Model C Hasil
masing –masing 1 sampul kertas dan disegel, formulir Model C Hasil Salinan kedalam
sampul kertas dan disegel selanjutnya dimasukkan kedalam kantong plastic yang
mempunyai rel klip.
Kemudian pada pukul 14.00 dilakukan penghitungan suara yang kedua yaitu
kotak suara DPR RI dengan jumlah kartu suara yang sudah dihitung sejumlah 232
kartu suara. Setelah dilakukan penghitungan perolehan suaranya adalah sebagai
berikut :
Perolehan Suara DPR RI
PARTAI POLITIK NOMOR URUT HASIL
PKB 19
1 5
2 3
3 1
4 1
5 2
8 2
GERINDRA 2
8 1
PDI-P 10
2 1
3 87
4 1
5 2
GOLKAR 3
2 7
4 4
PARTAI BURUH 1
PKS 1 1
3 1
8 1
PAN 1
8 5
DEMOKRAT 2
1 40
3 1
PSI 4
2 1
PPP 1
2 4
 JUMLAH SELURUH SUARA SAH CALON DPR RI : 214

JUMLAH SUARA TIDAK SAH : 18

JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH : 232

Selanjutnya pada pukul 18.12 dibuka kotak suara yang ketiga untuk dilakukan
penghitungan yaitu DPD RI dengan jumlah kartu suara yang sudah dihitung sejumlah
232 kartu suara. Setelah dilakukan penghitungan perolehan suaranya adalah sebagai
berikut :
Perolehan Suara DPD RI
NOMOR URUT HASIL
1 12
2 14
3 19
4 30
5 23
6 9
7 4
8 0
9 0
10 33
11 4
12 36
13 8

JUMLAH SELURUH SUARA SAH CALON DPD : 192

JUMLAH SUARA TIDAK SAH : 40

JUMLAH SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH : 232

Pada pukul 19.24 dilakukan penghitungan suara yang keempat yaitu kotak
suara DPRD Provinsi dengan jumlah kartu suara yang sudah dihitung sejumlah232
kartu suara. Setelah dilakukan penghitungan perolehan suaranya adalah sebagai
berikut :
Perolehan Suara DPRD Provinsi
PARTAI POLITIK NOMOR URUT HASIL
PKB 15
1 14
2 40
4 2
5 2
 8 1
12 13
GERINDRA 1
1 2
2 3
PDI-P 17
1 4
2 4
3 2
5 15
7 11
9 1
GOLKAR 8
1 1
2 4
3 1
NASDEM 1
PKS 1
1 3
2 1
HANURA 1
GARUDA 1
PAN 2 2
12 1
PBB 1 1
DEMOKRAT 2
1 4
2 1
4 1
6 1
9 1
15 1
PSI 1
PPP 5 1

JUMLAH SELURUH SUARA SAH CALON DPRD PROV : 211

JUMLAH SUARA TIDAK SAH : 21

JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH : 232

 Dan yang terakhir pada pukul 17.00 dilakukan penghitungan suara dengan
dibukanya kotak suara DPRD Kabupaten dengan jumlah kartu suara yang sudah
dihitung sejumlah 232 kartu suara. Setelah dilakukan penghitungan perolehan
suaranya adalah sebagai berikut :
Hasil Perolehan Suara DPRD Kabupaten
PARTAI POLITIK NOMOR URUT HASIL
PKB 15
1 18
3 2
6 1
GERINDRA 2
1 2
2 1
PDI -P 10
2 1
3 46
5 17
7 3
GOLKAR 2
1 26
2 29
4 1
PARTAI BURUH 2
PKS 7 22
DEMOKRAT 1
1 8
2 1
PPP 1
1 6
2 4

JUMLAH SELURUH SUARA SAH CALON DPRD KAB : 221

JUMLAH SUARA TIDAK SAH : 11

JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH : 232

Sedangkan Formulir Model C Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi-KPU,

Model A Surat Pindah memilih, formulir Model C Daftar Hadir Pemilih Tetap-KPU,
Model C. Daftar Hadir Pemilih Tambahan-KPU, Model C daftar Hadir Pemilih Khusus-
KPU dan Model A Daftar Pemilih Pindahan KPU, Model C Pendamping-KPU, Model C-
Pemberitahuan KPU yang sudah digunakan untuk memilih dan yang tidak terdistribusi
 kepada pemilih dimasukkan ke dalam 1 sampul kertas dan disegel. Sampul Kertas
dimasukkan kedalam kotak suara dan pada bagian luar kotak suara ditempel label,
disegel dan dipasang gembok dan disampaikan kepada PPS Desa Tawing
Dalam pengawasan ini tidak ditemukan dugaan pelanggaran, dan akan saya
sampaikan ke Panwaslu Desa.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1 Peristiwa :
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2 Saksi – saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :

3 Alat Bukti
a.
b.
c.

4 Barang Bukti
a.
b.
c.

5 Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

6 Fakta dan Keterangan :
7 Analisa :

V. Informasi Potensi Sengketa

1 Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :

2 Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek Sengketa :
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :

3 Uraian Singkat Potensi Sengketa :

Tawing, 14 Februari 2024

PelaksanaTugas,
 (HARJITO)

DOKUMENTASI PENGAWASAN

1. foto kotak bersegel @kotak

2. foto proses penghitungan suara
3. foto pemberian tanda silang pada surat suara yg tidak di gunakan, rusak, keliru coblos
4. foto c plano setiap pemilihan
5. foto c. Kejadian kusus/keberatan saksi ( jika ada )