FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 002 /LHP/PM. 01.03-09012001/02/2024

I. Data Pengawas Pemilu:

a. Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Perhitungan Suara Hasil
Pemilihan Umum Tahun 2024 di TPS

b. Nama/Tim Pengawas : Abdurrahman Badar

c. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara Desa

Sepunggur TPS 11

d. Nomor Perintah Tugas : 009/SPT/K.KS-0912/2/2024

e. Alamat/Domisili : Desa Sepunggur

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk Pengawasan : Pengawasan Langsung dan Tidak Langsung

b. Tujuan : Untuk memastikan proses Pemungutan dan

Perhitungan Suara di TPS sesuai dengan
Peraturan Perundang-Undangan.

c. Sasaran : 1. KPPS
2. Saksi
3. Pengguna Hak Pilih
4. Lainnya

d. Waktu dan tempat : 14 Februari 2024 di TPS 11 Desa Sepunggur

Kecamatan Kusan Tengah Kab. Tanah
Bumbu
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:
- Bahwa berdasarkan Surat Tugas Nomor 009/SPT/K.KS-0912/2/2024;
- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan Pengawas TPS 11, KPPS
melakukan Rapat persiapan Pembukaan TPS pada Pukul 07.00 Wita
yang dipimpin oleh Ketua KPSS, adapun Susuan Anggota KPPS sebagai
berikut:
Nama Jabatan
Normansay Ketua/KPPS 1
Hasna.W Anggota/KPPS 2
Tri Purnomo Anggota/KPPS 3
M.Zaini Mahbuby Anggota/KPPS 4
Soleman Anggota/KPPS 5
M.Laelatul Haryadi Anggota/KPPS 6
Rully Riandi Anggota/KPPS 7

- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan terhadap Jumlah Daftar Pemilih

Tetap (DPT), Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dan Daftar Pemilih Khusus
(Khusus) sebagai berikut:
1. DPT : Laki-laki 142 Perempuan 137
2. DPTb : Laki-laki 6 Perempuan 4
3. DPK : Laki-laki 5 Perempuan 3
Jumlah : Laki-laki 153 Perempuan 144
- Bahwa berdasarkan hasil Pengawasan terhadap kehadiran Saksi Peserta
Pemilu pada Pemilihan Umum di TPS 11 sebagai berikut:

No Nama Saksi Perwakilan Jam Hadir Surat Mandat

Peserta Pemilu (Ada/Tidak
ada)
1 PPWP 01
2 Abdul Majid PPWP 02
3 Dede Ari Kurniawan PPWP 03
4 DPD
5 Dedi Aryandi PKB
6 Gerindra
7 PDIP
8 Wiranto Nasdem
9 Buruh
10 Sunaryadi Gelora
 11 PKS
12 Elena Golkar
13 Hanura
14 Garuda
15 Muliadi PAN
16 PBB
17 Erpan Anwar R Demokrat
18 PSI
19 Perindo
20 PPP
- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan, jumlah surat suara yang diterima sebagai berikut :
Jenis Surat Suara Jumlah Surat Suara
PPWP 285
DPR RI 285
DPD RI 285
DPRD Provinsi 285
DPRD Kab. (Dapil 2) 285

- Bahwa berdasarkan hasil Pengawasan, yang menggunakan hak pilih

yang tertulis pada C-Hasil adalah sebagai berikut :
Jenis Pemilih Laki-Laki Perempuan
DPT 102 84
DPTb 7 4
DPK 5 3
Jumlah 114 91
- Yang menggunakan hak pilih berdasarkan daftar hadir adalah sebagai
berikut :
Jenis Pemilih Laki-Laki Perempuan
DPT 113 94
DPTb 7 4
DPK 5 3
Jumlah 125 101

- Bahwa berdasarkan hasil Pengawasan terhadap penggunaan surat suara

di TPS adalah sebagai berikut:
 Jenis Surat Suara Baik Rusak Jumlah B+R
PPWP 226 59 285
DPR RI 224 61 285
DPD RI 224 61 285
DPRD Provinsi 224 61 285
DPRD Kab (Dapil 224 61 285
2)

- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan, jumlah surat suara sah dan tidak sah adalah sebagai
berikut :
Jenis Surat Suara Sah Suara Tidak Suara Sah +
Suara Sah Suara Tidak
Sah
PPWP 223 3 226
DPR RI 192 32 224
DPD RI 191 33 224
DPRD Provinsi 202 22 224
DPRD Kab (Dapil 209 15 224
2)

- Bahwa berdasarkan hasil pengawasan, pemungutan suara selesai pada

Pukul 13.00, dan petugas KPPS, Saksi dan Pengawas TPS beristirahat
pada Pukul 13.00, kemudian dimulai penghitungan suara pada Pukul
14.00 s.d 06.00 Wita ;
- Bahwa berdasarkan Pengawasan di TPS, pelaksanaan perhitungan suara
di TPS untuk Pemilihan Presiden dan wakil Presiden, DPR RI, DPD RI,
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten sebagai berikut:
Jenis Suara Dimulai Selesai
PPWP Pukul 14.00 Wita Pukul 16.30 Wita
DPR RI Pukul 17.00 Wita Pukul 19.20 Wita
DPD RI Pukul 20.30 Wita Pukul 22.30 Wita
DPRD Provinsi Pukul 01.00 Wita Pukul 03.55 Wita
DPRD Kabupaten Dapil Pukul 04.45 Wita Pukul 06.00 Wita
 - Bahwa berdasarkan hasil pengawasan perhitungan Suara selesai pada
hari Kamis tanggal 15 Februari Pukul 06.00 dengan hasil suara yang
dituangkan ke dalam Formulir C.Hasil Pemilu Tahun 2024.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
5. Uraian Singkat dugaan pelanggaran
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan keterangan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
V. BUKTI PENDUKUNG
 Printout Surat Tugas Pengawas Kel/Desa/TPS;
 Printout Formulir C.Hasil Salinan
 Alat Kerja Pengawasan (AKP) Rekapitulasi;
 Foto C.Hasil/C.Plano;
 Foto Daftar Hadir DPT, DPTb dan DPK;
 Foto Surat Mandat Saksi;
 Foto Formulir C.Kejadian Khusus di TPS;
 Foto Formulir Pendamping Disabilitas (apabila ada di TPS);
 Foto Dokumentasi Pengawasan di TPS;
 Lainnya.

Kusan Tengah, 15 Februari 2024

Pengawas,

( Abdurahman Badar )
Foto-Foto Pengawasan Pemungutan dan Penghitungan Suara tanggal 14
Februari 2024