N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1 keterangan
o 0 2
A. Manajemen x x Dalam kolom
1. rapat tahunan keterangan dapat
2. rapat tengah tahunan dicantumkan hal-
hal yang berkaitan
dengan kegiatan
seperti:
Jumlah guru
yang ditatar
Jumlah siswa
yang
direncanakan
mengikuti
program dokter
kecil
B. Pendidikan kesehatan
a. kurikuler x x x x x x x x x x x x
b. ekstrakurikuler x x x x x x x x x x x x
C. Pelayanan kesehatan x x x x
a. penyuluhan kesehatan
b. penjaringan kesehatan x
c. pemeriksaan berkala x x
d. bulan imunisasi anak x x
D. Pembinaan lingkungan sekolah
a. melakukan identifikasi
masalah
b. perbaikan sarana x x x x x x x x x x
c. pengendalian x x x x x x x x x x
E. Pengadaan sarana UKS
a. pengadaan alat/bahan UKS x x x
b. pengadaan buku bacaan x x
F. Peningkatan mutu guru dan
peserta didik
a. ceramah / latihan x x x
b. studi siswa x
............................................
Kepala SD/MI
Selaku Tim Pelakasana
............................................
PROGRAM KEGIATAN UKS, SASARAN DAN
PEMBIAYAAN YANG DIPERLUKAN
............................................
Kepala SD/MI
Selaku Tim Pelakasana
............................................
CONTOH FORMAT
LAPORAN TIM PELAKSANA UKS
TENGAH TAHUNAN / TAHUNAN
TAHUN ...............
I. Identitas
Nama sekolah : .................................................................
Alamat : .................................................................
Kab/Kota : .................................................................
Provinsi : .................................................................
Nomor telepon : .................................................................
Kode pos : .................................................................
Jumlah siswa : .................................................................
B. Pelayanan Kesehatan
1. Penyuluhan : ................................... kali
2. Penjaringan : ya/tidak
Jumlah siswa : ...................................
3. Imunisasi : ................................... kali
Kelas I : ................................... siswa
Kelas II : ................................... siswa
Kelas III : ................................... siswa
4. Pemeriksaan berkala : ................................... kali
Jumlah siswa : ...................................
5. Pengobatan siswa dirujuk : ................................... siswa
6. Jumlah siswa mendapat konseling : ..........................
C. Lingkungan Sehat
1. Identitas masalah : ya/tidak
2. Intervertasi : ya/tidak
......................................
Pelapor,
Kepala sekolah/madrasah
Selaku ketua tim pelaksana UKS
(................................................)
Lampiran 1
Kondisi
No Faktor resiko Keterangan
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6 7
1 Atap dan talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan
tidak ada genangan air,
tidak bocor, tidak kotor.
2 Dinding Minimal memenuhi Bila hanya satu aspek saja
aspek (a) dan salah atau lebih dari satu aspek
satu aspek tanpa aspek (a)
(b)/(c)/(d)
a. Bersih, kuat, tidak
retak,tidak pecah
b. Permukaan yang selalu
kontak dengan air harus
kedap air
c. Permukaan bagian
dalam mudah dibersihkan
d. Berwarna terang
3 Lantai Minimal memenuhi Bila hanya memenuhi 1
aspek (a) dan salah aspek saja atau lebih satu
satu aspek (b)/(c) aspek tanpa aspek (a
a. bersih
b. kedap air
c. tidak licin
4 Tangga Semua aspek Tidak ada salah satu aspek Untuk bangunan
terpenuhi atau lebih tidak terpenuhi yang tidak
memerlukan tangga
dikategorikan
memeuhi semua
aspek
a. lebar anak tangga
minimal 30 cm
b. Tinggi anak tangga
maksimal 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. lebar tangga minimal
150 cm
5 Pencahayaan ruang kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Dapat membaca dengan
jelas tanpa bantuan
cahaya buatan pada siang
hari
6 Pencahayaan ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
perpustakaan
Dst...
Lampiran 2
CHEKLIST PEMANTAUAN
No Uraian Status
Ya Tidak Keterangan
1. Apakah dilakukan penilaian faktor resiko
lingkungan sehat dengan menggunakan form
lampiran 1
2. Apakah dibuat rencana kegiatan untuk
mengatasi masalah atau peningkatan
kualitas lingkungan
3. Apakah realisasi kegiatan tercapai sesuai Sebutkan yang belum tercapai
dengan rencana dan kendalanya
4. Apakah laporan sudah disampaikan ke pihak
yang berkepentingan
....................................................
Pelaksana
....................................................
Lampiran 3
LAPORAN KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN
Semester .......... / Tahun ............
Upaya mengatasi
Target Penanggung
No Faktor resiko masalah / peningkatan Biaya
waktu jawab
kualitas lingkungan
1
2
3
4
5
ds
t
....................................................
Pelaksana
....................................................
NO NAMA ALAMAT ORANG TUA SAKIT PARAF