Formulir pemantauan Bayi/Balita Resiko Tinggi

Puskesmas : Tiga Juhar

Kecamatan : STM Hulu
Kabupaten : Deli Serdang

I. Identitas Anak
1. Nama Anak : .............................................
2. Jenis Kelamin : .............................................
3. Umur Anak : .............................................
4. Nama Ayah : .............................................
5. Nama Ibu : .............................................
6. Alamat : .............................................
7. Tanggal pemeriksaan : .............................................

II. Anamnese
1. Keluhan utama : .............................................
2. Pemeriksaan :
 Tanda bahaya umum : Ya .................. tidak .........................
 Apakah anak batuk/sulit bernafas : ya .................. tidak .........................
 Apakah anak diare : ya .................. tidak .........................
 Demam : ya ................... tidak .........................
 Masalah telinga : ya ................... tidak .........................
 Status gizi :
BB : ........ BB/TB : ..............
PB/TB : ........
 Anemia : ...........................................................
 Status Imunisasi :
BCG : .......... polio -1 : ...........
Hep B-0 : .......... polio -2 : ...........
DPT-HB-1 : .......... polio -3 : ...........
DPT-HB-2 : .......... polio -4 : ...........
DPT-HB-3 : .......... campak : ...........
 Memeriksa pemberian vit-A : ya .................... tidak : .......................

Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana

( dr. Lidya Mindasari Brahmana) ( )

NIP.19670515 201001 2 001 NIP.

( )
NIP.