MITRA AGRARIA

DSN.KARANGJATI RT. 03/RW. VI DESA PUTATSARI

KECAMATAN GROBOGAN KABUPATEN GROBOGAN

No : 01/MA/XII/2021 Grobogan, 30 November 2021

Hal : Permohonan Menjadi Pengecer Resmi
Pupuk PT. PUPUK SRIWIDJAJA PALEMBANG
Tahun 2021

Kepada Yth.
Pimpinan CV. BINA KARYA ABADI
Distributor Pupuk Bersubsidi PT. Pupuk Sriwidjaja Palembang
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURUL ANAM
Jabatan : Penanggungjawab
Nama Kios : MITRA AGRARIA
Alamat : Dsn. Karangjati RT. 03 RW. VI Ds. Putatsari Kec. Grobogan
Dalam rangka memenuhi kebutuhan pupuk di wilayah Kecamatan Grobogan Kabupaten
Grobogan, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menjadi Pengecer Pupuk
Bersubsidi produksi PT. Pupuk Sriwidjaja Palembang di wilayah Kecamatan Grobogan
Kabupaten Grobogan tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
2. Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Foto Kios terbaru
6. Surat Pernyataan
Demikian permohonan ini disampaikan besar harapan kami untuk dapat
dipertimbangkan, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Koordinator PPL Hormat kami
Kecamatan Grobogan MITRA AGRARIA

M.SIDIQ. S.ST NURUL ANAM

NIP. 19640908 198711 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURUL ANAM
Jabatan : Penanggungjawab
Kios : MITRA AGRARIA
Alamat : Dsn. Karangjati RT. 03 RW. VI Ds. Putatsari Kec. Grobogan
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bertanggung jawab atas kebenaran segala dokumen kelengkapan persyaratan sebagai
calon Pengecer pupuk bersubsidi CV. Bina Karya Abadi tahun 2021.
2. Bersedia dan menerima terhadap penunjukan wilayah kerja yang ditetapkan oleh
Distributor Pupuk Bersubsidi CV. Bina Karya Abadi.
3. Tidak menuntut dalam bentuk apapun terhadap penunjukan wilayah kerja anggota
ditetapkan oleh Distributor Pupuk Bersubsidi CV. Bina Karya Abadi.
4. Kesanggupan melakukan penebusan alokasi yang telah ditetapkan dan berdasarkan
RDKK yang telah ditetapkan termasuk memenuhi ketentuan stok sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
5. Kesanggupan menjamin ketersediaan stok Pupuk Bersubsidi di wilayah yang menjadi
tanggung jawab Pengecer sesuai dengan ketetntuan dan peraturan yang berlaku.
6. Kesanggupan bersama Distributor membantu melaksanakan program yang ditentukan
oleh CV. Bina Karya Abadi.
7. Kesanggupan melaksanakan penjualan pupuk lain hasil produksi PT. Pupuk Sriwidjaja
Palembang, mitra serta untuk perusahaan CV. Bina Karya Abadi.
8. Kesanggupan melaksanakan Web Commerce, SMS stok Pusri dan Smart PKT, SI RDKK
dan SIAGA CV. Bina Karya Abadi.
9. Kesanggupan melaksanakan program Kios Pupuk Lengkap (KPL).
10. Kesanggupan melaksanakan penyaluran pupuk bersubsidi berdasarkan Rencana Definitif
Kebutuhan Kelompok (RDKK) sesuai wilayahnya.
11. Kesanggupan melaksanakan tertib administrasi secara rutin, mulai pencatatan penebusan
dan pencatatan penjualan (permohonan penebusan, log book, nota penjualan, BAST
pengecer maupun BAST kelompok tani/petani dan menyimpan semua dokumen/nota-
nota penyaluran pupuk bersubsidi).
12. Kesanggupan menyampaikan laporan penyaluran pupuk bersubsidi secara tepat waktu
paling lambat tanggal 01 bulan berkala secara real dan benar.
13. Kesanggupan menanggung segala resiko apabila terdapat kekurangan, kesalahan dan
kekeliruan dalam penyajian data sehingga mengakibatkan tagihan subsidi pupuk tidak
dibayarkan, maka terhadap besaran tagihan subsidi tersebut dibebankan ke Pengecer
dengan dibayar tunai sebagai penjualan non subsidi.
14. Bersedia menjalankan Penyaluran Pupuk bersubsidi dengan menggunakan KARTU
TANI.
15. Bersedia menyediakan Pupuk Non Subsidi Urea, NPK Non Subsidi dan Produk Retail
Produksi PT. PUSRI PALEMBANG sesuai ketentuan yang berlaku.
Apabila kami tidak dapat memenuhi ketentuan dan pada saat pemeriksaan terbukti melanggar
ketentuan diatas, maka kami bersedia menanggung segala resiko yang ditetapkan oleh
Distributor baik pemutusan menjadi Pengecer Pupuk bersubsidi CV. Bina Karya Abadi tanpa
melakukan tindakan penuntutan baik pidana maupun perdata.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sesuai
peruntukannya.

Grobogan, 30 November 2021

Yang membuat Pernyataan
“MITRA AGRARIA”

NURUL ANAM
Penanggungjawab