PT Lahai Coal

Nomor : ……………………… Jakarta, ……………... 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth:
Kepala Balai Wilayah Sungai Kalimantan III
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
Di Banjarmasin

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Penggunaan Sumber Daya Air di Sungai
Beriwit Untuk Kegiatan Pembangunan Jembatan Sungai Beriwit PT. Lahai Coal

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Totok Azhariyanto

Pekerjaan/Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Mesjid Condet No. 07, Jakarta Timur
dan
Nama : Heri Gunawan
Pekerjaan/Jabatan : Direktur
Alamat : Apt. Taman Rasuna U12 Jakarta Selatan

Bertindak untuk dan atas nama

Nama Perusahaan : PT Lahai Coal

Alamat Perusahaan : Cyber 2 Tower, Lantai 23 & 34, Jl. HR Rasuna Said Blok X-5 No.13
Jakarta Selatan, 12950

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan Operasi Produksi Pertambangan guna
melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air, dengan data-data sebagai
berikut:

A. Lokasi
1. Sumber Air : Sungai Beriwit
2. Lokasi Penggunaan
a. Kelurahan / Desa : ........................
b. Kecamatan : ........................
c. Kota/Kabupaten : Murung Raya
d. Provinsi : Kalimantan Tengah
e. Titik koordinat : 114o 48’ 49,64”BT / 0o 19’ 40,43” LS
konstruksi

B. Penggunaan Air/Daya Air

1. Tujuan Penggunaan : Konstruksi jembatan
2. Cara Pengambilan : -
3. Cara Pembuangan : -
4. Jumlah/volume pengambilan : -
5. Jangka waktu yang dimohonkan : 5 Tahun

C. Penggunaan Sumber Air

1. Tujuan Penggunaan : Konstruksi jembatan
2. Jenis/tipe konstruksi : .............................
3. Peta lokasi/denah : (Terlampir)
4. Gambar Teknis : (Terlampir)

PT Lahai Coal
Cyber 2 Tower Lantai 23 dan 34 | Jl. HR. Rasuna Said Blok X-5 No. 13 | Jakarta 12950
T +62-21-2553 3000 F +62-21-2553 3061/62 E ptmaruwai@adaro.com
www.adaro.com
PT Lahai Coal
Nomor : …………………………..

5. Spesifikasi Teknis : (Terlampir)

6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : Desember 2022 – Desember 2023
7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : Sub kontraktor
8. Rencana Pelaksanaan : Desember 2022 – Desember 2023
Pembangunan bangunan dan/
atau Prasarana

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:

1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat jalur konstruksi);
2. Gambar Desain bangunan;
3. Spesifikasi Teknis bangunan;
4. Proposal teknik/penjelasan Penggunaan air;
5. Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Air;
6. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan;
7. Fotokopi akta perusahaan;
8. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL atau izin lingkungan dan rekomendasi UKL-UPL atau
surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi
yang berwenang; dan
9. Hasil Konsultasi Publik atas Rencana Penggunaan Sumber Daya Air.

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan diatas adalah benar adanya.

Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT Lahai Coal

METERAI RP 6000

Totok Azhariyanto Heri Gunawan

Direktur Direktur

Tembusan (dengan lampiran):

1. Tim Rekomendasi Teknis BWS Kalimantan III
2. Arsip

Halaman 2 dari 2